Навчитись жити вдруге значно важче
Ще під час волонтерства я зіткнулася з проблемою відсутньої системи реабілітації.
Постраждалих під час Майдану хлопців навіть у важкому стані часто мусили відправляти за кордон, де їх з перших днів намагалися ставити на ноги, допомагали психологічно.
Бачила приклади, коли попри те, що держава зробила для людини після поранення багато (загоїли рани після втрати обох ніг, дали протези), вона не може бути повністю самостійною. Хлопець вже готовий жити далі – але його не навчили ходити. Вийшов з будинку і забув телефон – впав на дорозі… Лежить у калюжі. Перехожі проходять – думають, п'яний. А він не може підвестись, бо не вміє, не знає як.
Такі речі ми й прагнемо змінити.
В охороні здоров'я реабілітація – третя з чотирьох головних стратегій, серед яких профілактика, лікування, реабілітація та догляд.
У нашій країні ми тільки приходимо до розуміння реабілітації як об'ємного комплексу дій. Адже для відновлення людини головним не є ліки, а операції зазвичай не є її складовою, хоч їх і можуть виконувати для вирішення реабілітаційних цілей (наприклад, використання реконструктивної хірургії для рухливості кінцівок при післяопікових рубцях).
Надання реабілітаційної допомоги має ґрунтуватися на цілях самого пацієнта та вирішувати спектр конкретних питань: відновлення певних рухів, чітко визначених функцій повсякденної активності, мови та ковтання, психологічних проблем, налагодження соціальних зв'язків, протезування, переобладнання житла та довкілля до потреб людини.
Як лікар бачить руки літньої людини з деформованими суглобами? Чи прояви деформуючого артрозу, який потребує медикаментозного лікування, – суто медична проблема? Унаслідок ураження структури суглобів хвора жінка не здатна оперувати дрібними предметами. Тож насправді не може навчити або допомогти своїй маленькій онучці застібнути ґудзики. А це вже проблема соціальна, яка виходить за рамки медицини.
Що ж ми маємо нині?
Медичну реабілітацію сприймають як невіддільну частину лікувального процесу, пов'язану із призначенням певних медикаментів та проведенням операцій.
Реабілітація поза межами охорони здоров'я підпорядкована Мінсоцполітики та в більшості позицій її жодним чином не координують із МОЗ. Це і протезування, і пенсійне та інше фінансове забезпечення, соціальні гарантії тощо.
Зміна принципів організації реабілітації має переорієнтувати зусилля на відновлення або компенсацію певних порушень людини – а не фокусуватися суто на лікуванні хвороби або її наслідків, які часто можуть бути невиліковними або взагалі незворотними.
Слід відходити від назв хвороби: "реабілітація при інсульті", "реабілітація при інфаркті міокарда", та враховувати функціональні порушення, часто тотожні для різних груп захворювань.
Головні напрями сучасної реабілітації передбачають відновлення функцій організму при травмах або захворюваннях нервової системи, при розладах опорно-рухового апарату, розладах серцево-судинної та дихальної систем та психологічну реабілітацію. Важливо відійти від хаотичного надання допомоги – а мати цілісну розвинуту систему реабілітації.
Вітчизняну реабілітаційну допомогу забезпечує тандем: закріплений лікар та медсестра. Лікар відповідно до свого досвіду призначає стандартний набір доступних лікувальних заходів і не спирається на потреби самого пацієнта.
Для найкращого ефекту з пацієнтом має працювати мультидисциплінарна команда фахівців різних спеціальностей, які тривалий час працюють разом для досягнення людиною своїх цілей.
На жаль, в Україні з радянських часів збереглася медична модель обмеження життєдіяльності – інвалідності.
Лікар визначає назву хвороби – діагноз, і відповідно до цього людей поділяють на "хворих" та "здорових". Перших – лікують, але кожен розуміє, що "твоя хвороба – твоя особиста проблема".
У світі понад 15 років існує біопсихосоціальна модель реабілітації, яка ставить за мету відновити або компенсувати певні обмеження хворої людини та поєднати з доступним соціальним середовищем, враховуючи її побажання та прагнення.
Що таке реальна реабілітація?
Ще важливіше змінити сприйняття та очікування самих людей від реабілітації.
Адже кожен з нас чув, як знайомий або родич розповідає про помічну справу – двічі на рік "лягти до стаціонару та отримати курс крапельниць", "щорічно відвідати санаторій, щоб попити воду та прийняти грязі". При цьому людина відчуває поліпшення загального стану і очікує дива.
Але жодна крапельниця, вода або лікувальна грязь не зможе навчити писати або розуміти мову, стояти та робити кроки.
Періодичні курси масажу можуть розслабити напружені м'язи, але не навчать руку або ногу робити складні цілеспрямовані рухи. Кропіткий процес, коли тренування рухів дозволяють довести їх до автоматизму – подібно до дитини, яка протягом свого розвитку вчиться ходити та робити щось власноруч.
Поширена традиція звертатися до костоправа, який допоможе з болем у спині. Чомусь ніхто не задумується, що такий фахівець справді може змінити взаємне розташування суглобових поверхонь хребців та тимчасово вплине на пов'язаний із цим м'язовий спазм. Але це не зміцнить стан м'язів спини біля хребта, які амортизують рухи тулуба, підтримують хребет протягом повсякденного навантаження та запобігають виникненню подібних проблем надалі.
Це кропітка робота – просте тренування м'язів через багаторазове повторення стереотипних вправ. Але відсутність чіткого визначення функціональної мети – наприклад, "я зможу через два тижні цієї рукою нарізати картоплю вдома на кухні, стоячи без опори біля кухонного столу" – зазвичай не мотивує пацієнта. Людина думає: "Навіщо мені це потрібно? Я втомився. Сьогодні зробимо паузу…"
Команда професіоналів підтримує людину на цьому нелегкому шляху, ставить реальні завдання, мотивує та допомагає з усіх сторін.
Зміна системи координат
Ще нещодавно статистична інформація реабілітаційного напрямку ґрунтувалася на Міжнародній класифікації хвороб Х перегляду, яка за визначенням не може характеризувати функціональні наслідки хвороб.
Для прикладу, хвороба Паркінсона на початку проявляється слабким тремтінням однієї з кінцівок, а наприкінці призводить до повного знерухомлення особи та залежності від стороннього догляду. Така "статистика" не дозволяє побачити різниці цих двох полярних станів.
Офіційна фінансова статистика щодо оцінки якості реабілітації не мала на меті врахування результатів у форматі "лікування + реабілітація + соціальні наслідки" – виключно статистику "лікування".
Відчуйте різницю якості життя, коли мова про повністю нерухому та залежну від інших людину – та людину, яка має обмежені можливості, але працює та не залежить від інших.
Це суттєво різні варіанти "врятованого" життя, у тому числі й у грошовому еквіваленті.
Міністерство охорони здоров'я України вже офіційно ініціювало складний та тривалий шлях впровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров'я (МКФ) в українську реабілітацію.
Світ користується цим підходом вже протягом 15 років. В.о. міністра охорони здоров'я доктор Уляна Супрун підписала відповідне окреме доручення 15 грудня 2016 року.
Справжня українська статистика охорони здоров'я має враховувати повний шлях особи, починаючи від захворювання (травми) та лікування, включати реабілітацію, соціальні аспекти, тягар функціональних порушень для соціальних служб, родини, втрати держави від непрацездатності особи.
Допомога "у свій час", як дощ у посуху
В ідеальних умовах реабілітація має починатися якнайраніше, з етапу реанімаційного відділення, або ще до проведення планової ортопедичної операції.
Очікування, "коли розпочнеться період реабілітації" після лікування – втрата безцінного часу.
Потенціал відновлення при реабілітаційних втручаннях, розпочатих одразу після отримання травми або гострого захворювання, є максимальним. Далі залишається лише можливість компенсації.
За чинними нормативними документами, реабілітація починається після встановлення групи інвалідності. Хоч для учасників АТО та інших певних категорій населення у законодавстві врахували, що вона може починатися раніше.
Але фінансування реабілітації здебільшого спрямоване на санаторно-курортне лікування.
Фактично ж найдорожче коштує реабілітація протягом перших місяців після гострого захворювання, коли залучена мультидисциплінарна команда фахівців.
Командна робота
Очолює команду з реабілітації лікар фізичної та реабілітаційної медицини. До складу входять функціональні спеціалісти (фізичний терапевт, ерготерапевт, інші "терапевти"), реабілітаційні медсестри, соціальний працівник та інші.
Нині є певна категорія лікарів, які вже виконують функції у відновленні людини при різних хворобах та станах: лікарі лікувальної фізкультури призначають комплекси вправ, лікарі-фізіотерапевти призначають різні процедури, та відповідна категорія медсестер, які виконують приписи цих лікарів.
Після перенавчання лікарів ЛФК та фізіотерапевтів, спеціалістів інших категорій, які фактично надають реабілітаційну допомогу, а також первинного навчання випускників медичних вишів протягом чотирирічної резидентури з'явиться нова лікарська реабілітаційна професія – лікар фізичної та реабілітаційної медицини.
[L]У реабілітаційних закладах працюватимуть "фізичний терапевт" та "ерготерапевт" – спеціалісти нових нелікарських професій.
Це фахівці із вищою немедичною (в тому числі й фізкультурною) освітою, які тривалий час працювали медичними сестрами у лікувальних закладах, мають певний реабілітаційний досвід та склали іспит на підтвердження кваліфікації "фізичний терапевт". Також це будуть нові випускники ВНЗ, яких навчатимуть за новими програмами, ліцензованими Міністерством освіти та науки.
Одиницею виміру надання реабілітаційної допомоги терапевтами є одна година. Виключно в індивідуальному режимі – один на один із пацієнтом.
Інтенсивність допомоги на різних етапах реабілітації вимірюватимуть кількістю годин реабілітаційних послуг у день на 1 пацієнта. Максимальна активність, потрібна на підгострому етапі реабілітації – до 4 годин щоденно.
Для порівняння потреби в кількості функціональних спеціалістів у країні: Канада з 35 мільйонами населення має 24,000 фізичних терапевтів та 9,000 ерготерапевтів.
В Україні на 42,6 мільйони – 3 (три) сертифікованих за кордоном фізичних терапевта та 2 (два) ерготерапевта. Українська асоціація фізичної терапії налічує 160 членів.
Ми за короткий час вже чимало зробили з того, що не робилося роками. Маємо детальний план реальних кроків, що дозволить далі будувати систему реабілітації в Україні.
Треба готувати фахівців – потреба у них надзвичайно гостра.
Оксана Сивак, заступник міністра охорони здоров'я з питань європейської інтеграції, спеціально для УП.Життя