5 задач, які необхідно вирішити для автономізації лікарень
Доля медичної реформи в Україні все ще не визначена. Чи будуть прийняті необхідні для реформи закони – прогнозувати важко.
Що залишається у цій ситуації невизначеності – так це поступово провадити локальні зміни.
6 листопада буде введений у дію закон "Про автономізацію (реорганізацію лікарень у некомерційні підприємства)", і низка медичних закладів уже почне жити за новими правилами.
Більше гнучкості рішень для головного лікаря, нова система оплати праці, нові підходи до обслуговування клієнтів.
Один із перших українських медзакладів, котрі з осені працюватимуть за новими стандартами, – Центр первинної медико-санітарної допомоги в Чугуївському районі (Харківська область). Саме його модель реорганізації лягла в основу методичних рекомендацій МОЗ щодо автономізації. Їх розробляли юристи Харківської експертної групи, юрфірми ILF та консультанти Світового банку.
Спеціалісти Харківської експертної групи підтримки медреформи розповідають, чому громада має цікавитися автономізацією своїх лікарень. А також діляться порадами про те, як пройти реорганізацію швидше, економніше й не припуститися помилок.
 |
| ЗАДАЧА №1 – ГОВОРИТИ З ЛЮДЬМИ |
Головна порада всім майбутнім "автономізаторам" – не мовчіть. Цей процес має бути публічним і детально проговореним і з персоналом лікарні, і з громадою, і з її уповноваженими представниками – депутатами місцевих рад.
Потрібно пояснювати, що лікарні не закриють, що допомога буде надаватися як мінімум як і раніше, а з часом – краще.
Персонал має бути всередині процесу. Це опора. Вони мають бути зацікавленими найперше, не залишайте їх у темряві. Відсутність інформації породжує страхи – що всіх звільнять, що люди залишаться без роботи. І ці чутки поширюються громадою.
Насправді ж під час реорганізації медзакладу працівників можна переводити на інші посади та інші підрозділи, якщо є така необхідність.
Якщо штат медичного закладу надмірний, під час реорганізації його можна зменшити шляхом скорочення. Але з 6 листопада звільняти працівника можна буде тільки у разі неможливості його працевлаштування
Широкі громадські слухання про автономізацію необхідні з точки зору залучення мешканців. Громада має брати безпосередню участь у вирішенні питання, якою бути медицині в селищі, районі чи місті. Зокрема, чи давати лікарні автономію і можливість вільного розвитку, чи залишити все як є.
Громадські слухання не мають бути фіктивними. Саме тут потрібно показати, навіщо це робиться, які будуть вигоди, які складнощі. Це значно прискорює і спрощує процес.
Громадські слухання – це ще й спосіб зібрати важливу інформацію "в полях".
"На цих слуханнях ми ще раз переконалися в тому, наскільки пасивними, на жаль, у більшості своїй є пацієнти, – згадує одна з ініціаторів "чугуївської автономізації", керуюча партнерка ILF Тетяна Гавриш.
Люди не хочуть нести відповідальність не тільки за те, як працюватиме медична система в їхньому регіоні, але й за власне здоров’я: нащо нам, мовляв, та профілактика, лікуйте нас, капайте.
Неймовірна кількість політичних маніпуляцій. Для представників різних політичних партій ці слухання були способом просувати свої популістські лозунги електорату (а людей вони сприймають саме так). Багато перекручувань, відвертої неправди: це заборонять, те заберуть.
Цікаво, між тим, що в громадах, де є великий і соціально активний бізнес, саме цей бізнес став драйвером змін: бізнесмени швидше розуміють ідею медичної реформи і задають питання про неефективність використання лікарняних будівель.
Людям, які звикли до ефективної ринкової роботи, а не планового пострадянського замилювання очей, зрозуміло: система прозорого контролю над використанням коштів дає змогу не лише робити інвестиції в медичну інфраструктуру, але й впливати на політику громади щодо підтримки здоров’я населення".
Оскільки навіть саме слово "автономізація" все ще не особливо на слуху, навколо неї виникає багато міфів. Наприклад, про те, ніби автономізація – те саме, що й приватизація.
Та прийнятий 6 квітня 2017 року законопроект 2309-а ("Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я") містить пряму заборону на приватизацію медичних закладів, які сьогодні працюють як бюджетні установи. Це була принципова позиція МОЗ.
Ще один міф – автономізовані лікарні будуть навмисне банкрутувати. Але лікарні можуть бути реорганізовані лише в некомерційні підприємства, які за законом не можуть бути банкрутами.
 |
| ЗАДАЧА №2 – ЗБЕРЕГТИ БЕЗПЕРЕБІЙНУ РОБОТУ МЕДЗАКЛАДУ |
Найважливіше завдання, яке стоїть на порядку денному. Люди повинні лікуватися, лікарі – отримувати зарплату, комунальні та інші витрати — оплачуватися. Єдиний день простою може поставити під загрозу чиєсь здоров'я.
У Чугуєві цього, на щастя, не сталося. Та на початку там припустилися помилки. Коли Чугуївська райрада затвердила рішення про автономізацію, головою комісії з перетворення була призначена людина, яка раніше не входила до керівного складу Центру первинної медико-санітарної допомоги.
Хотіли нейтральну людину: здавалося, що це логічніше та прозоріше. Але голова комісії фактично виконує функції керівника лікарні.
І якби стороння людина залишилась на чолі процесу, для продовження роботи Центру довелося б міняти безліч документів та переоформляти доступ до казначейських рахунків тощо – це забрало б багато часу і ресурсів.
Тому досить швидко головою комісії з перетворення призначили головну лікарку ЦПМСД, котра мала доступ до рахунку та право підпису платіжних доручень й звітів.
Так потрібно робити від початку. Це важливо тому, що медичний заклад повинен здійснювати поточні платежі та продовжувати роботу, люди потребують медичної допомоги щодня.
 |
| ЗАДАЧА №3 – ПЛАНУВАТИ ФІНАНСУВАННЯ З КАЗНАЧЕЙСТВОМ |
Труднощі виникають у момент переходу від старого до нового, і таких моментів дуже багато – змінюється модель фінансування, номери рахунків, користувач майна і так далі.
Почавши реорганізацію, керівництво медзакладу має заздалегідь обговорити його фінансування з фінансовим відділом місцевого управління охорони здоров'я, місцевим казначейством.
Якщо планується отримувати гроші безпосередньо з бюджету, то під час реорганізації доведеться міняти код бюджетної класифікації, і цей момент потрібно заздалегідь узгодити.
Або ж фінансування може проводитися через бюджетну програму – тут теж потрібно працювати в постійному контакті з розпорядником бюджетних коштів.
Підприємство треба буде наново реєструвати в реєстрі одержувачів і розпорядників бюджетних коштів. Гроші зі спецрахунку повинні бути включені в передавальний акт.
Суть у тому, що рахунки закриваються й відкриваються, і гроші переводяться – зі старих на нові. Потрібно узгодити з казначейством усю послідовність дій і нюанси, які можуть виникнути, – щоб жодного разу нічого ніде не "застрягло".
У різних містах і районах можуть бути свої тонкощі. Утім, це не складно. Головне – постійний контакт з відповідними органами.
 |
| ЗАДАЧА №4 – ВИТРИМАТИ ВСІ БЮРОКРАТИЧНІ ПРОЦЕДУРИ І ЗАКЛАСТИ ДОДАТКОВІ ВИТРАТИ В БЮДЖЕТ ГРОМАДИ |
З 6 листопада, коли закон про автономізацію вступить в силу, пройти весь цей шлях лікарням буде ще простіше. Та все ж є багато нюансів, до яких треба бути готовими: переоформлення печаток, ліцензій, нерухомості тощо.
Деякі тонкощі передбачити неможливо. Наприклад, нове скорочене найменування лікарні має бути не більше 38 символів, інакше воно не вміститься в поле введення в програмному забезпеченні.
Тут треба або добре читати закон і методичні рекомендації, або мати міцну юридичну команду. А краще й те, й інше.
Треба бути готовим і до додаткових витрат. Скажімо, у Чугуєві довелося провести оцінку понад трьох десятків приміщень. Так було за старими правилами, за новими робити оцінку активів, на щастя, вже непотрібно.
А от процедура ліцензування все ще лишається і не надто прозорою, і витратною. На одне тільки переоформлення 65 печаток і штампів в Чугуєві витратили близько 18 тис. грн – їх можна було витрати на щось корисне.
Уся процедура може зайняти до півроку. Тож треба набратися витримки, а при тому чітко виконувати задачу №3.
Кабмінівська версія законопроекту про автономізацію передбачала пільгову процедуру для реорганізації лікарень у підприємства. У тій – неприйнятій Радою – версії не було переоформлення ліцензії, період реорганізації був скорочений, не потрібно було робити оцінку майна та чекати мінімум 2 місяці на виявлення кредиторів. Так автономізація займала б і суттєво менше часу, і коштувала б дешевше.
Та подивіться на це інакше: серйозний ремонт у будинку ви теж робите не менш як півроку. І до весілля багато хто готується саме стільки ж. Не говорячи про майже 40 тижнів вагітності. Так, усе це час і зусилля, та воно того варте.
 |
| ЗАДАЧА № 5 – ДОМАГАТИСЯ ЗМІН ВІД ВЕРХОВНОЇ РАДИ |
Ми вже багато говорили про те, що закон "Про автономізацію" (2309-а) все ще далекий від ідеалу. Автономізація мала стати обов’язковою, але закон надав їй рекомендаційний характер – усе вирішує місцева рада.
Верховна Рада таки має набратися сміливості й відпустити лікарні, внести до закону цю принципову зміну.
А ради мають не боятися приймати рішення про надання своїм медзакладам фінансової та управлінської свободи. Коли лікарня працює як бізнес, а не частина планової економіки, – у виграші всі: пацієнти, лікарі, уся громада.
Процес потроху пішов. Скажімо, 10 червня в Одеській області було прийнято рішення про автономізацію мережі обласних лікарень. Зараз вони в процесі реорганізації. Почалися проекти і в Полтавській області, є запит на допомогу з проведенням реорганізації в інших районах Харківщини.
Починають ті, хто розуміє: автономізація – новий ефективний спосіб спрямовувати гроші платників податків на їх же, платників, здоров’я.
Найцікавіші процеси зараз будуть у поліклініках та центрах первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД відрізняються від поліклінік тим, що у них працюють лише сімейні лікарі, без вузьких спеціалістів, – ред.).
Адже Рада, хоч і частково провалила реформу, та все ж спромоглася прийняти норму про вільний вибір лікаря первинного рівня. Тепер лікарі, щоб утримати своїх пацієнтів і знайти нових, змушені будуть постійно вчитися, підвищувати якість своєї роботи, бо від кількості пацієнтів буде залежати їхня зарплатня.
Будуть і незадоволені. Засмутяться ті, хто сидів у порожньому кабінеті й отримував за це з наших податків зарплату.
Зарегульовані, закріпачені лікарні й байдужі лікарі, як результат радянського минулого, мають нарешті еволюціонувати та дати дорогу вільним лікарням з вільними лікарями.
Олена Хитрова, юристка Харківської експертної групи підтримки медреформи, керівниця практики "Медицина і фармація" юридичної фірми ILF
