Грип. Роздуми анестезіолога

55
13 січня 2010

Каліфорнійський грип привів до смерті багатьох наших співвітчизників і, на жаль, надалі продовжує забирати людські життя. Зіткнувшись з усвідомленням реальної загрози виникнення катастрофічних наслідків грипу як для себе, так і для своїх родичів, українці серйозно занепокоїлися.

Людей турбував не стільки традиційний сезонний грип, яким багато хто з нас не один раз хворів і щасливо одужував, скільки маловідома хвороба під назвою грип А/H1N1 Каліфорнія.

Люди зрозуміли, що хворобі під силу підкосити будь-кого з нас, і при несприятливому збігу обставин привести до фатального кінця. Невпевненість, розгубленість, безпорадність, інколи відверта паніка перших днів сильно збурювали нам життя. Сотні тисяч українців перехворіли сезонним та каліфорнійським грипом і виздоровіли. Але мова буде не про них, а про тих, хто не одужав і пішов від нас.

Спершу у всіх був грип, який ускладнювався вірусно-бактеріальною пневмонією (ВБП), а остання через дуже незначний проміжок часу, набираючи обертів, перетворювалася у гострий респіраторний дистрес синдром (РДС), смертність від якого незалежно від причин виникнення - а їх може бути багато, включаючи грип - становить 14-50%. І це в розвинених країнах світу. Ми ж, як відомо, до останніх не належимо.

У нас практично всі хворі, яким був діагностований РДС як ускладнення грипу, і які були підключені до апаратів штучної вентиляції легень (ШВЛ), померли. Були, однак, винятки. На жаль, поодинокі. Чому ж так сталося, чому стільки людей померло? Адже часу для підготовки було досить: півроку або і більше?

Сказати, що влада нічого не робила, - буде неправдою. Щось та робила. 20 травня Міністерство охорони здоров'я відповідним документом в загальних рисах доводить до відома зацікавлених медичних підрозділів інформацію про сутність каліфорнійського грипу та загальні настанови по боротьбі з ним. Наказом МОЗ №813 від 7 вересня 2009 року введено в дію алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом A/H1N1 Каліфорнія.

Наказ МОЗ №832 від13 листопада 2009 року вносить деякі зміни до протоколу діагностики та лікування каліфорнійського грипу. Останні два накази набагато серйозніші та конкретніші від свого попередника, однак в часі дещо запізнілі: нам, анестезіологам, було б краще все це знати до приходу каліфорнійського грипу, а не в розпал епідемії.

Тим більше, що тактика боротьби із цим захворюванням була розроблена, впроваджена в дію, а потім вдосконалена Канадою, США, Великобританією та іншими розвиненими країнами задовго до подій на Україні. Нам з нашим рівнем медицини нічого розробляти та вдосконалювати не було ні можливості, ні потреби. Все було розроблено та вдосконалено до нас. Треба було лише скористатися їхньою інформацією. Вчасно.

Лікарям відділень інтенсивної терапії (ВІТ), в народі відомим під назвою "Реанімація", куди стали масово поступати хворі з важкими формами вірусно-бактеріальної пневмонії (ВБП), в процесі лікування відразу ж стало зрозуміло, що звичайними традиційними методами з цим захворюванням справитися не вдасться: надто стійким і опірним виявився збудник захворювання.

Кожен наш хворий в будь-який момент з важкого стану міг перейти в надзвичайно важкий стан, який вимагав негайного підключення хворого до апарату штучної вентиляції легень, оскільки самостійно хворий вже не міг в достатній кількості наситити свою кров киснем.

З цього моменту питання ставилося ребром: жити чи не жити? Чим ми, анестезіологи, в цій ситуації могли допомогти нашим громадянам? Ми, бо лікарі інших спеціальностей цим пацієнтам вже нічим не могли допомогти. Бо у нас найпотужніший з усіх спеціальностей медицини арсенал впливу на критично хворих пацієнтів. Але про все по порядку.

Спершу - про медикаменти. І не тому, що вони, як помилково гадають політики, - завжди найважливіший компонент лікування важких хворих, зокрема хворих каліфорнійським грипом, а тому, що про них, як про панацею найбільше згадували і урядовці, і ЗМІ. Анестезіологи, які працюють у ВІТ, і так знали, що при важких захворюваннях, як-от ускладнений грип, на одних медикаментах далеко не заїдеш.

Нехай навіть найкращих (а вони майже всі були західноєвропейського та американського виробництва), нехай навіть в майже достатній кількості. Медикаментозне забезпечення державою кожного важкого хворого каліфорнійським грипом у ВІТ становило 1 - 2 тисячі гривень на добу! Підчас епідемії. В доепідемічний період медикаментозне забезпечення такого ж хворого становило 5 гривень на пацієнта на добу. Різницю бачить кожен.

В першому випадку держава лікувала чим треба, а в другому - пацієнти лікувалися чим є, тобто оплачували все своїм коштом. Але в обох випадках ми годували іноземного виробника. І взагалі, лікування важких пацієнтів з різними хворобами у ВІТ базується в основному на імпортних ліках.

Але менше з тим, повернемось до грипу. Отримавши від влади ліки, причому досить швидко, ми знайшли серйозну опору в боротьбі з хворобою, хоч особливими ілюзіями себе не тішили: ми добре знали, що, крім ліків, ще багато чого потрібно, а його нема і не скоро буде. Та й ще невідомо в кожному конкретному випадку, що важливіше: ліки чи медичне обладнання, потужна лабораторія чи фаховість, добротне фінансування чи сучасна організація лікувального процесу?

Політики у своєму загалі люди далекі від медицини, а враховуючи їхнє соціальне становище, можливість лікуватися закордоном чи в привілейованих лікарнях на Україні - дуже далекі від НАШОЇ медицини.

Вони собі подумали, що досить одноразово накупити закордонних медикаментів, підкинути якусь кількість апаратів для штучної вентиляції легень, надихнути медпрацівників на масовий героїзм та повну самовіддачу, і проблема сяк-так буде вирішена. Але час показав, що вони помилилися. Не дивлячись на порівняно з доепідемічним періодом дуже великі видатки та значні зусилля, результат виявився невтішним.

Причин таких "здобутків" багато. Вони мають давню, тривалу історію і не можуть бути прив'язані до конкретного президента, прем'єра чи депутатського корпусу Верховної Ради.

За роки незалежності центральна влада мало цікавилася медициною. А якщо обійтися без дипломатії - то ЗОВСІМ не цікавилася медициною. Хіба що піарилася на різних проектах майбутнього та всіляких інших фантазіях. Місцева влада на відміну від київської щось будувала, щось ремонтувала, щось купувала, бо не могла нічого не робити: тут вони живуть, тут живуть їхні діти, батьки, родичі, друзі. І тут жити їм.

Але стратегію розвитку, структурні зміни - не вони визначають. І не вони визначають фінансування галузі. Це - пріоритети Києва. Так було завжди. А час йшов.

Якщо за 18 років незалежності влада не спромоглася розробити план стратегічного розвитку держави, то розраховувати на те, що вони створять стратегічний план розвитку медицини на Україні могли лише невиправні оптимісти. Ніяких зрушень в кращу сторону не було і не прогнозувалося. Фінансування, не дивлячись на щорічне зростання в цифрах, реально поступово з року в рік падало.

В цьому і полягав трюк, який прокручував кожен черговий уряд: грошей виділяв, нібито, більше, а реально придбати за ці гроші в наступному році на потреби медицини можна було менше, ніж в поточному. Спершу стаціонарні хворі почали купувати частину ліків, платити за окремі аналізи та обстеження, потім - повністю оплачувати своє медикаментозне забезпечення та платити за високоякісні лабораторні та високотехнологічні інструментальні обстеження.

Реальне забезпечення хворих ставало з року в рік все меншим та меншим. Врешті, стало значно гіршим, як в радянські часи. Все би для влади було й надалі, як було. Аж раптом грип A/H1N1 Каліфорнія. І багато смертей. Значно більше, як у розвинених країнах, кількакратно більше, що є на сьогодні мало не державним секретом.

Владі терміново треба було рятувати свій імідж, що вона і ефективно зробила, повністю опустивши цей неприємний для себе момент і ніколи ніде про нього не згадуючи. Влада - владою, а нам треба було рятувати наших співвітчизників.

Для боротьби з важкими захворюваннями, зокрема з ускладненими формами грипу, нам у реанімації потрібне, крім медикаментів, складне обладнання, потужна лабораторія, реорганізація роботи українських ВІТ, а також належна, на рівні світових стандартів, підготовка кадрів.

Про обладнання. В кожному ВІТ, коли мова йде про цивілізовані країни, а не Україну, може бути стільки хворих, скільки є комплектів обладнання. І ні на одного більше.

Кожен реанімаційний хворий потребує ПЕРСОНАЛЬНОГО апарату ШВЛ, персонального оксиметра, капнографа, кардіомонітора, відсмоктувача, кількох автоматичних шприців та деякого простішого обладнання, а також необхідного переліку розхідних матеріалів.

Не лишньою є персональна для кожного хворого камера спостереження. В Африці, а більш конкретно в Лівії, де автор працював анестезіологом, ще 15 років тому кожен хворий був забезпечений всім вищевказаним обладнанням, включаючи камеру.

На Україні у відділенні інтенсивної терапії приблизно лише половина хворих забезпечена апаратами ШВЛ, які вже давно є морально застарілими. Оксиметри, кардіомонітори, відсмоктувачі - в поодиноких екземплярах на все відділення. Автоматичних шприців є дійсно кілька, але не на одного хворого, як в Європі чи США, а на всіх.

Діючі капнографи можна знайти, як виняток, розхідних матеріалів - явно недостатньо. А про газоаналізатори якось навіть незручно згадувати, бо за останніх десять років у Івано-Франківській області, як і в багатьох інших, їх ніхто навіть в очі не бачив.

Молоді лікарі-анестезіологи лише туманно здогадуються для чого вони є. Газоаналізатор - це прибор, який показує, яка кількість кисню доходить до тканин, а отже лікарі можуть негайно і чітко бачити наскільки успішним чи безуспішним є їхнє лікування.

Газоаналізатор в інтенсивній терапії - це, як руль в автомобілі: є руль - машина їде, куди треба, нема - то нікуди і не їде. По своїй важливості - це ключовий пристрій у ВІТ і не може бути замінений нічим іншим. Ми ж у своїй роботі, лікуючи важких хворих грипом, змушені були працювати наосліп, що є неприпустимим, коли мова йде про людське життя.

Цей пристрій не є чимось надсучасним чи супермодерним. Він існує вже десятки років, є недешевим, але і не дуже дорогим, потребує сервісного обслуговування і ніколи не вироблявся на території СРСР.

Ще 20 років назад, в радянські часи, в тому ж Івано-Франківську навіть обласний пологовий будинок, якому газоаналізатори були не дуже-то і потрібні, мав їх аж два. Обидва англійського виробництва. Чому Радянський Союз ще 20 років тому міг забезпечити ВІТ газоаналізаторами, а Україна не може цього зробити навіть сьогодні? Бо не хоче. Бо наше з вами життя для влади не має особливої цінності.

Навіть в Африці у ВІТ хворі лікуються лише під контролем газоаналізаторів. Політики про газоаналізатори нічого не чули, нічого не знають, а ті, хто мав би їм це пояснити, або скромно мовчать, аби лишній раз не наражатися на неприємності, або ж їх ніхто не слухає: в часи, коли влада вирішує глобальні для неї проблеми з розряду, кому дати Криворіжсталь, а кому Припортовий завод, відволікання на длубання в якихось копійках на медицину може лише розізлити можновладців.

А тому повна відсутність газоаналізаторів, на які влада пожаліла виділити кошти, застарілі в явно недостатній кількості апарати ШВЛ, поодинокі оксиметри, кардіомонітори, капнографи, відсмоктувачі, автоматичні шприци і т.д. і т.п., тобто реальне обладнання, якого в кілька разів менше, ніж треба, все це не могло не бути однією з ключових причин поганих результатів лікування критично важких пацієнтів з діагнозом "каліфорнійський грип".

Про лабораторне забезпечення. Воно на Україні приблизно на такому ж рівні, як і 20 років назад. З тією різницею, що всі складні та актуальні на нинішній день аналізи, що були відносно недавно впроваджені в практику, через брак фінансування виконуються або виключно, або переважно приватними медичними установами і, зрозуміло, не задарма.

Прикро, що ще в перші роки незалежності нам надавалися цілі лабораторні комплекси американського виробництва, якими ми за лічені хвилини робили будь-який потрібний нам аналіз, а також багато таких аналізів, яких ми до того часу ніколи не робили і після того часу вже ніколи не змогли зробити, оскільки комплекси потребували розхідних матеріалів та сервісного обслуговування.

Держава, звичайно ж, не захотіла фінансувати ці видатки, а ми повернулися до дідівських методів лабораторної діагностики, на яких сидимо і по сьогодні. І відповідний результат: ми й до нині не знаємо, яким грипом хворів бодай один з наших пацієнтів.

Автор в Канаді мав можливість ознайомитися з організацією роботи різних ВІТ, а також побував у клінічній лабораторії. У нас, на Україні, лабораторія займає кілька кімнат, в Канаді - увесь довгий поверх. Що тут ще скажеш?

Про організацію праці в українських ВІТ. Вже декілька десятиліть вона не відповідає вимогам часу. В країнах з високим рівнем медицини реанімаційному хворому може бути приписано в карті спостереження та лікування багато різноманітних завдань до виконання, як-от: ін'єкцій, інфузій, вимірювань параметрів геодинаміки та дихання, кондиціонувань тіла, розтирання, масажі, зондові харчування і т.д. і т.п., які медична сестра повинна виконувати в стислі проміжки часу.

А кількість цих завдань в дуже важких хворих може сягати кількох десятків за кожну годину і так може тривати на протязі багатьох діб. Природно, що одній сестрі це не під силу. Тому для виконання всіх призначень в цивілізованих державах виділяють ще одну сестру. Отже, для лікування одного дуже важкого хворого виділяється дві медсестри, які займаються лише своїм хворим і нічим іншим.

На Україні відповідно до стандартів МОЗ одна сестра припадає аж на трьох пацієнтів, а як "добре" піде, то і п'ятьох-шістьох пацієнтів. Крім того, в нас, на відміну від західних країн, де медсестра практично прикута до ліжка хворого, українка, крім своїх хворих, має займатися багатьма питаннями, які до медицини не мають ніякого відношення. Про яке лікування важких хворих може йти мова при такому куцому штатному розписі?

Чому, наприклад, канадський уряд, виділяючи дві сестри на одного хворого у ВІТ більше піклується про своїх критично важких хворих, ніж український!? Та тому, що поважає і шанує своїх громадян. А що заважало МОЗ підчас епідемії грипу виділити хоча б по одній сестрі на хворого у ВІТ? Ніщо. Просто треба було подумати трохи та проявити ініціативу.

На відміну від центру, місцева влада знайшла спосіб, виходячи зі своїх скромних можливостей, збільшити штат медпрацівників, задіяних у ВІТ підчас епідемії, але зробити це відповідно до світових стандартів не змогла. Не той масштаб. Що і відбилося на результатах лікування.

Про кадри. На Україні для того, щоб стати лікарем - анестезіологом, який працює у відділенні інтенсивної терапії, після закінчення вузу потрібно ще два роки вчитися в інтернатурі, і аж тоді можна стати лікарем ВІТ. В Канаді не ще два, як у нас, а ще п'ять, у Великобританії - не ще два, а ще сім. Вловлюєте різницю?

Однак не лише в тривалості підготовки різниця. Автор в Канаді мав можливість практично ознайомитися з системою підготовки канадських анестезіологів, яка на відміну від нашої, є дуже високозатратною і дорогою. Але і якість кадрів - не до порівняння вища, ніж у нас. Великі кошти на навчання - висока кваліфікація, малі кошти - низька кваліфікація.

Про медсестер ВІТ. Для того, щоб стати медсестрою ВІТ, в розвинених країнах після закінчення середнього навчального закладу потрібно вчитися роки, і аж тоді ви отримуєте ліцензію на право працювати у ВІТ.

На Україні, щоб працювати медсестрою ВІТ, після закінчення медичного училища не треба вчитися жодного дня. Приходить з училища медсестра, яка ще ніде ні одного дня не працювала, ще не вміє правильно щприца в руках тримати і попадає в світ складної техніки, сильнодіючих ліків та невідомих їй технологій.

Вона не знає не те, що як працювати на цьому обладнанні, а навіть не знає для чого воно. Техніка в руках такого "спеціаліста" плюс "знання" методик та технологій легко може стати засобом, який в критичний момент вирішить питання життя та смерті пацієнта у відомому напрямку.

Чому люди з училищ приходять прямо у ВІТ? Та тому, що кваліфіковані сестри з інших відділень переходити працювати в тяжкі умови відділення інтенсивної терапії за майже таку ж зарплату не хочуть. А сестри, які якийсь час пропрацювали у ВІТ, не вважають за доцільне і надалі тратити своє здоров'я за таку зарплату і переходять в інші відділення, де їх завжди залюбки беруть. Спеціалісти ж бо добрі.

Створюється вакуум, який ніким, крім випускників медучилищ заповнити. А на сестру, яка протрималася 10 років у ВІТ, дивляться, як на динозавра. Бо рідкість.

Кваліфікацію лікарських та сестринських кадрів можна і треба піднімати до належного рівня. Але це є проблемою системи, тобто держави, а не окремих персон. Рівень кваліфікації медпрацівників залежить виключно від волі держави, і ми сподіваємось, що тут будуть зрушення. Хоч колись.

Наш лікарський, сестринський та молодший медперсонал в умовах спалаху епідемії робив, що міг, і навіть більше, проте результати нас звісно не тішать. Не хотілося про це згадувати, але не сказати теж не можу.

Персонал ВІТ, зіткнувшись з масовим поступленням критично важких хворих, сам почав потрохи хворіти. Ми, як ніхто, бачили, як швидко і без видимих шансів на одужання помирали наші громадяни. Кожен з нас розумів, що завтра на місці наших пацієнтів міг би бути хтось із нас.

Зрозуміло, ми якось хотіли захистити себе від інфекції. І нам байдуже було, чи це був каліфорнійський, чи сезонний грип, чого ми, до речі, і по сьогодні не знаємо. Згідно розпорядження МОЗ від 20 травня 2009 року, персонал ВІТ повинен був бути забезпечений респіраторами, щільними окулярами, змінними халатами та одноразовими рукавичками.

Звісно, з цього всього за увесь період епідемії ніхто з нас не отримав нічого, крім рукавичок, яких стало трохи більше, але явно недостатньо, щоб працювати, як у світі, по схемі: один хворий - одні рукавички - на один підхід.

Доля медпрацівників, які працювали з важкими інфекціями у ВІТ - це було, схоже, останнім, що цікавило українську владу. Про фінансування засобів захисту медперсоналу просто забули, або вирішили, що обійдемося і так. Однак, коли запахло смаленим, першим, що згадала влада по відношенню до лікарів, це те, що коли мине епідемія, вона, влада, розбереться з кожним випадком смерті наших пацієнтів від грипу у ВІТ, і, якщо буде потреба, то кожен з нас отримає по заслугах.

Нехай би краще думала, як би то їй самій не дісталося. Смертність від грипу давно вже переступила півтисячний рубіж. Така кількість померлих свідчить не стільки про помилки і недоліки в роботі ВІТ, скільки про недієздатність влади, її невміння та небажання займатися медициною ось вже останніх 18 років. Старі сталінські трюки: все, що добре - це від влади, а, що погано - від виконавців, тобто лікарів та медсестер.

Минула одна хвиля грипу. Насувається друга... Що змінилося?

Почали потрохи поступати нові апарати для ШВЛ. Не всі вони відповідають рівневі ВІТ, а інколи і зовсім не придатні для лікування хворих у ВІТ, але зрушення є. І це не може не тішити. Про газоаналізатори, хоча б один на область - ніхто і не заїкається. Хоча в масштабах області це дріб'язок, про який не варта і згадувати. А міг би комусь і життя врятувати.

Що ж до всього іншого обладнання, включаючи лабораторне, то змін майже нема. Як його не було, так і нема. Та й смішно би було розраховувати на різке покращення матеріально-технічного стану відділень навіть на тлі подій, пов'язаних з грипом. На це потрібен час. Роки. Але хоча б у ВІТ ми повинні знати, чи лікуємо хворого із сезонним грипом, чи каліфорнійським вже сьогодні, а не через кілька тижнів, чи ніколи, як було минулого разу.

Вдосконалення організаційних принципів роботи, докорінна перебудова системи підготовки кадрів - це теж довготривалий процес. Але різко наростити хоча б на час епідемії кадровий потенціал реально. Хоч рівень підготовки новоприбулих і буде ніякий, але лишні руки під керівництвом досвідчених кадрів лишніми не будуть.

Не зайвим буде згадати, про ряд методів лікування важких хворих каліфорнійським грипом у ВІТ, які використовувалися в цілому світі, але ми через свою технічну відсталість не могли їх використовувати зовсім або використовували в поодиноких випадках.

Мова йде про вентиляцію легень критично важких хворих окисом азоту (NO), високочастотну вентиляцію легень та екстракорпоральну мембранну оксигенацію

Загалом, висока смертність пацієнтів в українських ВІТ від каліфорнійського грипу зумовлена технічною та технологічною відсталістю медицини, мізерним фінансуванням, недолугою, громіздкою системою організації праці, незадовільною системою підготовки кадрів та низькою мотивованістю медперсоналу.

Держава, яка останніх 18 років зовсім не цікавилася медициною, під впливом подій, зумовлених каліфорнійським грипом, раптом нібито прозріла і починає заводити мудрі та бадьорі бесіди про потребу реформування медицини. А де ж вона була раніше? А, що, хіба коли б не було епідемії каліфорнійського грипу, то всі б і надалі думали, що наша медицина мало що уступає світовим стандартам, як інколи пробують стверджувати наші ЗМІ?

Ігор Голинський, Івано-Франківськ, для УП



powered by lun.ua