Як побороти гепатити в Україні

У наш час держава здатна керувати розповсюдженням інфекційних захворювань, завдяки доступним діагностичним засобам, сучасним вакцинам і режимам терапії.

І мова не про ВІЛ та туберкульоз, з якими в Україні борються вже близько 20 років, а про вірусні гепатити В і С. Хворих на вірусні гепатити в країні, як мінімум в 100 раз більше, ніж ВІЛ-інфікованих.

За оціночними даними кількість людей, що живе з гепатитами перевищує 2 000 000 осіб.

За всіма ознаками, відповідно до визначення ВООЗ, в Україні зараз епідемія вірусних гепатитів.

Так, представники МОЗ України вже неодноразово використовували слово "епідемія" під час заяв щодо гепатитів, але говорять про це не так вже і голосно, та й відповідних дій щодо формалізації такої ситуації та ефективного її вирішення не зроблено. У офіційній статистиці на папері все виглядає не так і погано.

За оціночними даними кількість людей, що живе з гепатитами в Україні перевищує 2 000 000 осіб. Фото tashatuvango/Depositphotos

ТОЧКА ВІДЛІКУ

Діяльність громадських активістів та окремих лікарів-експертів актуалізували питання боротьби з гепатитами в Україні в 2009-2010 роках, коли майже ніхто не вірив, що держава почне робити хоч щось у цій сфері.

Завдяки наполегливості та правильним діям було затверджено Державну програму, ухвалені національні стандарти: клінічні настанови та протоколи профілактики, діагностики та лікування гепатитів.

За останні роки вартість ліків від гепатиту зменшилася у десятки разів, зокрема і завдяки діалогу з їх виробниками.

Із усього комплексу заходів, передбачених Держпрограмою, через брак коштів, традиційно, фінансувалася лише закупівля препаратів.

А чи потрібні великі кошти для впровадження необхідних заходів, які мають забезпечити розуміння про реальний рівень захворюваності на гепатити?

Поінформовані і обережні люди – чинник, який здатен зменшити рівень інфікування не лише в манікюрних кабінетах, тату-салонах, а й у лікувальних закладах (стоматологічні кабінети, гемодіаліз, онкогематологічні та хірургічні стаціонари, застосування компонентів і препаратів крові).

Вочевидь, що навіть зміна в організаційних підходах може значно покращити ситуацію з рівнями захворюваності та поширюваності гепатитів в Україні.

Але активність МОЗ, починаючи з 2014 року, чомусь загальмувала. Уже і термін дії Держпрограми завершився, лишилась лише традиційна складова – рядок у держбюджеті на закупівлю ліків.

ЩО Ж ВІДБУВАЄТЬСЯ В СФЕРІ БОРОТЬБИ З ГЕПАТИТАМИ В УКРАЇНІ СЬОГОДНІ?

У першу чергу зауважу, що переважна більшість заходів вже описана в Державній цільовий соціальній програмі профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 року.

Але, все ж таки, описані дії фрагментарні, бо Держпрограма як документ не в змозі вирішити низку організаційних проблем, які залежать від рішень одразу декількох органів виконавчої влади.

Та й не реалізовувались вони, адже гроші виділялись виключно на складову лікування в обсязі 21% від потреби 2012 року.

Отже, з самого початку слід чітко визначитись – чи є вірусні гепатити проблемою для держави та чи збирається вона долати цю проблему?

Зважаючи на матеріали з сайту МОЗ України, відомство підтримує Глобальну стратегії сектору охорони здоров’я ВООЗ щодо вірусних гепатитів на період 2016-2021 років.

[L]Заступник міністра Роман Ілик ще у 2016 році зазначав про готовність продовжити комплекс заходів, спрямованих на забезпечення доступу хворих до якісних і безпечних лікарських засобів і режимів лікування, проведення скринінгових обстежень, посилення інформаційної складової щодо профілактики гепатитів та можливості лікування.

По факту, чи не єдиною активністю МОЗ України залишилась закупівля препаратів.

Так, через міжнародні організації, які мали б покращити ситуацію з доступом українців до лікування гепатитів, ще й за спеціальними для України цінами.

На справді ж ліки досі не потрапили до лікарень навіть у рамках закупівлі 2016 року, а закупівельний процес 2017 року лише розпочався. А про втілення решти "комплексних заходів" говорити взагалі не доводиться.

Про проблеми гепатитів знають не лише пацієнти, майже 40% з яких без лікування чекає смерть, а й лікарі, які щоденно спілкуються з цими пацієнтами.

Лише спілкуються тому, що препаратів для лікування гепатитів, куплених за бюджетні кошти, немає, а хворі їх придбати не можуть через брак власних коштів.

Та невелика частка пацієнтів, які знають про своє захворювання, та невідомо яка, але дуже велика кількість людей, яким діагноз "гепатит" не встановлено, продовжують бути джерелом інфікування для решти наших співгромадян, що призводить до найбільшого в Європі поширення вірусних гепатитів.

В Україні курс лікування пройдений критично малим відсотком хворих.

У цей час "цивілізований світ" продовжує впроваджувати новітні діагностичні правила та системи і лікувати новітніми режимами терапії: незважаючи на вартість. Бо розуміють, щоб зупинити ріст поширення інфекції, потрібно вилікувати не менше 50% хворих.

В Україні ж невідомим залишається навіть базовий показник – реальна кількість хворих. Державні кошти у нас, при цьому, продовжують витрачатись не ефективно.

ДОРОЖНЯ КАРТА

Аналіз ситуації – половина справи, експерти ГО "Медичний проектний центр" пропонують комплекс першочергових дій для подолання епідемії вірусних гепатитів В і С у нашій державі.

Простих слів про підтримку не достатньо, потрібне схвалення стратегічного плану дій, системи управління та контролю, адже від цього напряму залежить ефективність.

Вплив на комплекс заходів, які вже реалізуються державою – здолати гепатити можливо через зміни в дії одразу за декількома напрямами: служба крові, ВІЛ-служба, нефрологія, онкогематологія, система імунопрофілактики, стоматологія, які мають бути підзвітними щодо гепатитів інфекційній службі.

Нарешті провести моделювання та економічний аналіз доцільності заходів, спрямованих на подолання гепатитів у державі та забезпечити ефективні достатнім фінансуванням.

Безумовно, у кожного лікаря, не залежно від спеціалізації, має бути "гепатонастороженість" – за аналогією з "онконастороженістю", яка була впроваджена в лікарську практику в 90-ті роки.

Дії самих лікарів на всіх ланках надання медичної допомоги докладно викладено в Уніфікованих клінічних протоколах первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги для дорослих та дітей, для вірусних гепатитів В і С, які розроблено Державним експертним центром і затверджено МОЗ України.

Необхідно налагодити механізм співробітництва та спілкування між різними програмами, структурами, відомствами та окремими лікувальними закладами.

Тільки цей компонент забезпечить підвищення ефективності та економію державних коштів, вивільнить або забезпечить ресурси для реалізації програми боротьби з гепатитами.

Зрозуміло, що для цього необхідно розробити та схвалити низку нормативних документів, які мають обов’язковий для виконання характер та відповідають сучасним стандартам і рекомендаціям ВООЗ.

Щоб вчасно аналізувати та стратегічно планувати необхідні кроки в МОЗ України має бути Координаційний центр боротьби з гепатитами, у складі якого працюватиме міждисциплінарна робоча група.

Цей центр забезпечуватиме нагляд, моніторинг і оцінку ситуації, розроблятиме рекомендації щодо гепатитів, і, при цьому, повинен мати, окрім відповідальності, конкретні повноваження та механізми впливу.

Нічого не заважало МОЗ України зробити це ні три, ні рік тому, адже цей процес не потребує жодного додаткового фінансування.

Інструментом для взаємодії, моніторингу, аналізу, а також для вирішення багатьох інших завдань – від епідеміологічного нагляду та планування до визначення потреб і контролю за їх забезпеченням, може стати Національний реєстр.

І байдуже як його буде реалізовано – через електронну систему охорони здоров’я eHealth, чи окремий програмний продукт, який згодом увійде до системи.

Головне, такий реєстр потрібен уже сьогодні.

НЕ EHEALTH ЄДИНИМ

Нині відсутній жодний офіційний зв’язок між тестуванням та лікуванням хворих, які проводяться у державних, приватних лікувальних закладах і громадських організаціях.

Дані, які є фрагментарними, знаходяться в різних регіонах та організаціях різних форм підпорядкування, жодним чином не сприяють розумінню про реальні рівень захворюваності на гепатити та потребу у лікарських засобах, а відтак і у коштах, які необхідні для цього.

Прикро, що такий інструмент міг бути впроваджений в українську систему охорони здоров’я в 2017 році, адже розробник системи HepatiC погодився передати її Україні, а Агентство США з міжнародного розвитку погоджувалось виділити відносно невеликі кошти на доробку складових, необхідних для дотримання норм вітчизняного законодавства.

У липні 2017 року в стінах МОЗу відбулася робоча зустріч з розробниками системи. Проте, однин із вищих керівників МОЗ зауважив, що має бути виключно eHealth, а оскільки ця система не готова, хворі та лікарі почекають.

Реалізація реєстру пацієнтів з гепатитом передбачає, що ініціатором внесення даних стає сам пацієнт. Внесені ним дані перевіряє контролер –окрема особа в регіональному департаменті охорони здоров’я.

Такий контролер створює електронну чергу до регіонального гепатоцентру, які вже створені в кожному регіоні на обласному та міському рівнях.

У результаті пацієнт потрапляє на консультацію без черг, і лише на цьому етапі використовуються персональні дані.

Вносити первинну інформацію можуть і лікарі, незалежно від їх спеціалізації. Дані реєстру мають бути інтегровані з даними інших систем (служби крові, хворих на ниркову недостатність, ВІЛ-інфікованих, споживачів наркотиків, ін.).

За такої організації в будь-який час була б відома реальна потреба у конкретних лікарських засобах і можливість відслідковувати ефективність їх використання.

Є можливість додати до такого реєстру складову скринінгових тестувань, що дозволило б посилити епіднагляд та епіданалізу ситуації щодо гепатитів.

Впровадження такого інструменту дозволяє усунути людський фактор при організації меддопомоги. Ми б могли назавжди позбутись міфів про заангажованість і корумпованість лікарів.

Пацієнт знав би, що відповідно до чітких і зрозумілих критеріїв, він має лікуватись за тим чи іншим режимом терапії, і отримає лікування після наступної закупівлі препаратів.

ЩО Ж РОБИТИ, ЩОБ ПОБОРОТИ ГЕПАТИТ

Важлива складова боротьби з гепатитом: дотримання норм безпеки роботи медичних працівників – від використання рукавичок, дотримання правил проведення маніпуляційних та оперативних втручань до реального дотримання норм обробки медичного обладнання.

Посилення відповідальності медпрацівників та покращення управління персоналом у кожному лікувальному закладі потребує нормативного врегулювання.

З обладнанням складніше. По-перше, його не вистачає, по-друге, засоби для його обробки не дешеві, тому адміністрації намагаються всіляко економити.

Без додаткового цільового фінансування вирішити цю проблему неможливо.

Але, якщо порахувати вартість лікування хворих на гепатит С, що були інфіковані під час процедур з фіброгастродуоденоскопії, гемодіалізу, стоматологічних втручань, стає зрозумілим, що економія державних коштів на деззасобах не лише недоречна але й сумнівна.

Чіткі правила роботи медичних працівників усіх спеціалізацій та реальна відповідальність за невиконання цих правил теж допоможе змінити ситуацію із поширенням гепатитів.

Не можна нехтувати сучасними нормами тестування донорської крові. Має бути впроваджений єдиний національний реєстр донорської крові, який буде пов’язаний із реєстром вірусних гепатитів.

Адже зараз, навіть якщо з’являється підозра на інфікування людини, зворотній зв’язок із пацієнтом втрачається. Іноді людина може дізнатися про підозру на захворювання лише за умови повторної здачі крові в тому ж регіоні, а дані про таку підозру нікуди не передаються.

Досі не організована робота референс-лабораторій. Відсутня стандартизація методик та засобів проведення обстеження донорської крові.

У цей же час необхідно перейти до сучасних надійних методів – уся донорська кров має аналізуватись на наявність вірусів гепатитів методом полімеразної ланцюгової реакції з достатньою автоматизацією процесів задля запобігання можливості людської помилки.

Методик для такого тестування сучасна наука пропонує достатньо. Країни, які впровадили таку систему тестування донорської крові за декілька років скоротили рівень захворюваності на гепатити на декілька відсотків.

Наступна складова – імунопрофілактика гепатиту В. У 2016 році рівень вакцинації при народженні склав жахливі 37%, а повторної вакцинації – 26%. Заходів із вакцинації осіб народжених до 2003 року взагалі не проводилось.

Відсутні програми з щеплення проти гепатиту В медичних працівників, військових та осіб із інших груп ризику. Отже, заходи з імунопрофілактики гепатиту В необхідно терміново включити до національної програми імунізації та якомога ширше популяризувати цю складову.

Щеплення проти гепатиту В має проводитись не менше ніж 96-98% новонароджених, вакцинованими мають бути медичні працівники (в першу чергу хірургічних спеціалізацій) та представники інших груп ризику.

Четвертою складовою є розширення заходів зі "зменшення шкоди".

Наразі цей напрям реалізується неурядовими організаціями за підтримки міжнародних фондів, а недостатнє залучення держави призводить до низького рівня охоплення споживачів у т.ч. ін’єкційних наркотиків.

Задля подолання цієї проблеми необхідно збільшити державне забезпечення та впровадити послуги зі зменшення шкоди в установах первинної медичної допомоги, а також спеціалізованих медичних закладах, які надають медичну допомогу людям із зазначеної групи.

Мають бути розширена програма замісної терапії та допрацьовані механізми контролю за її реалізацією.

Після втілення зазначених вище заходів доцільним буде впровадження скринінгових методів тестування – як серед широких верств населення і осіб, які входять до ключових груп, за допомогою "швидких тестів", так і у медичних закладах за допомогою імуноферментного та імунохроматографічного аналізу, що є дешевшими та більш надійними способами визначення наявності маркерів вірусних гепатитів в крові.

Звичайно, цей захід потребує додаткового фінансування для закупівлі швидких тестів та реагентів для лабораторного дослідження.

Наступним кроком має бути забезпечення доступу до сучасних та найбільш ефективних режимів терапії та відмова від інтерферонвмісних режимів.

Цього можна досягти шляхом прямих переговорів із керівництвом компаній-виробників новітніх препаратів, які є ефективними для лікування гепатиту С будь-якого генотипу.

Важливе спрощення реєстрації ліків в Україні, внесення чергових змін у відповідні національні стандарти, виділення достатнього фінансування на забезпечення цими препаратами хворих та забезпечення засобами імунопрфілактики здорових українців відповідно до критеріїв рекомендованих ВООЗ.

А контроль за дотриманням цього, як пам’ятаєте, може відбуватись за допомогою реєстру, який було описано вище.

Лише після впровадження усіх цих кроків буде доцільною інформаційна кампанія від держави та неурядових організацій з метою ознайомлення людей про важливість боротьби з гепатитами, алгоритмом їх дій щодо надійної профілактики, точної діагностики та ефективного лікування.

Адже, як зазначено в Конституції, "людина, її життя і здоров'я, честь і гідність, недоторканність і безпека визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю".

Дмитро Коваль, експерт ГО "Медичний проектний центр", спеціально для УП.Життя