Дієвіше за обшуки: чому нашій медицині потрібне лікарське самоврядування

Поліція в Україні береться (запізно) розв'язувати проблеми, яким на ранніх етапах мала б давати раду медична професія.

20 березня поліція провела обшуки в медичних закладах по всій країні. За словами правоохоронців, йдеться про збитки на сотні мільйонів гривень через вимагання грошей у пацієнтів, фіктивні медичні послуги і "мертві душі", маніпуляції даними в електронній системі та інші способи привласнення бюджетних грошей.

Міністерство охорони здоров'я і Національна служба здоров'я співпрацюють із поліцією, а заступник міністра Євгеній Гончар назвав обшуки "логічним продовженням спільної роботи проти ганебної практики, коли пацієнтів змушують платити за те, що вже оплатила держава".

Отже, в системі забезпечення й контролю сфери охорони здоров'я, яка після низки реформ мала бути звільнена від корупції, щось явно пішло не так. І хоча поки що йдеться лише про підозрюваних, і провина конкретних медиків не доведена, відомих нам обставин вистачить, аби зробити припущення про причини цієї проблеми. Якщо коротко, то бракує професійного самоврядування, яке, хоч і не замінить кримінального переслідування, але може значною мірою зменшити потребу у силовому регулюванні галузі.

Що в системі не спрацювало

Реформована система мала амбіцію замінити стару – неефективну, непрозору й корумповану. Але, як бачимо, і в ній знайшли шпаринки і вразливі місця, які дозволяють фальсифікувати дані, завищувати витрати, а в окремих випадках вимагати гроші у пацієнта.

Це практики, з якими за нормальних умов мали впоратись ранні бар'єри: професійна етика, внутрішній моніторинг, професійний аудит, дисциплінарні процедури, персональна реєстрація права на практику.

Втім в Україні ключова регуляція прив'язана не до лікаря – носія професії – а до медичного закладу. МОЗ ліцензує роботу лікарень, клінік і приватних підприємців у медичній сфері як "суб'єктів господарювання". Інакше кажучи, державна система ліцензування в першу чергу стосується установ, а не окремих фахівців.

Це означає, що прямого впливу на лікаря, який порушує етичні норми, держава в особі Національної служби здоров'я не має. Якщо йдеться про явне правопорушення, служба передає інформацію правоохоронцям, однак зазвичай йде довгим і опосередкованим шляхом – через засновника медичного закладу і плани усунення порушень. Тобто "карає лікарню", розраховуючи, що засновник вплине на керівника, а керівник – на підлеглих. Це непогано, але не замінює персональної відповідальності лікаря, який порушив правила чи закон.

Власне, в Україні немає повноцінного лікарського самоврядування з персональним свідоцтвом, реєстром професії і правом палати чи ради професії зупиняти або припиняти право на медичну практику. Законопроєкт №10372 про самоврядування в сфері охорони здоров'я в Україні ухвалили – поки що лише за основу – у червні 2024 року. Коли його остаточно ухвалять і він запрацює, потрібно буде створити організацію професійного самоврядування, членство в якій буде передумовою права на лікарську практику. Поки цього не сталось, це право регулює МОЗ.

Також за теперішньої моделі непросто розібратися: де винен директор, де завідувач, де лікар, а де бухгалтер. Тому правоохоронці часто втручаються тоді, коли порушення стали масовими, гроші виплачені, дані внесені, а пацієнти заплатили вдруге за безоплатне. Тобто коли нормальна система вже остаточно не спрацювала, і це призвело до згубних наслідків. Це дуже пізня й дорога форма реагування. А публічні обшуки й покарання, хоч і засвідчують активність і небайдужість, правоохоронної системи, не сприяють довірі суспільства до системи медичної.

Запобігати – краще, ніж карати

Виходить, що нинішня система карає постфактум і переважно через кримінальне право. Хоча чимало практик, через які зараз поліція обшукує лікарні, мало б відсікатись на рівні професійного допуску й дисципліни.

Якщо лікар або керівник відділення вносить недостовірні дані в електронну систему, це не лише розкрадання бюджетних грошей – це ще й професійна недоброчесність. Якби професійне самоврядування працювало, такі дії спричинили б дисциплінарне провадження, наслідком якого могло би бути зупинення права на практику.

Якщо лікарня має працівників лише "на папері", це не лише проблема договору з НСЗУ, а й питання персональної відповідальності лікарів, чиї дані використовують, і організаторів махінації.

Якщо з пацієнта беруть гроші за послугу, яка вже оплачена з бюджету й має бути для нього безоплатною, це не лише правопорушення, а й порушення професійної етики.

Зараз на подібні кейси реагують НСЗУ, поліція і засновник медичного закладу, тоді як професія як інституція майже не діє.

Як вона мала б діяти? Всесвітня медична асоціація, яка об'єднує медичні асоціації всього світу, вимагає від лікарів у кожній країні підтримання "легітимної, суворої і прозорої системи професійно керованого регулювання". Ця система не може бути "корпоративним прикриттям" і має працювати в інтересах пацієнтів. Якщо така система працює, значна частина конфліктів і порушень проходить через неї раніше, ніж доходить до поліції й суду.

Які переваги дає саморегуляція

Повноцінна робота системи професійного самоврядування персоніфікувала б відповідальність: ішлося б не тільки про порушення закладом умов договору, а й про дії конкретного лікаря, який порушив фахові правила. Це можливо лише там, де є персональне право на практику, персональний реєстр і дисциплінарна юрисдикція професії.

Члени професійної організації лікарів були б зобов'язані декларувати реальне місце роботи й конфлікти інтересів. Це не дозволило б лікарням тримати лікарів у штаті "на папері" для договору з НСЗУ, тоді як насправді вони працюють деінде.

Сумнівні записи в електронній системі піддавали б професійному аудиту, а за неправдиве кодування, фіктивні послуги чи побори з пацієнтів притягали б лікарів до дисциплінарної відповідальності. Якщо ж лікар припустився серйозного етичного або фінансового порушення, про це повідомляли б палату, й наслідком могло би стати зупинення або навіть анулювання лікарської ліцензії. Звісно, така перспектива запобігала б принаймні частині проступків.

З'явився б окремий контур розбору професійної недоброчесності: хто підписував, хто знав, хто допускав фіктивні записи, хто використовував чуже ім'я чи кваліфікацію, хто тиснув на молодших лікарів. Без професійної дисциплінарної системи все це не отримує окремої оцінки, або оцінюється хаотично й часто без урахування рамок лікарської етики.

Нарешті, самоврядування дозволило б розмежувати відхилення за типами на:

• клінічну помилку
• етичне порушення
• фальсифікацію документів
• шахрайство з тарифами
• системну неспроможність закладу.

Тоді стало би зрозуміліше, хто за що відповідає і хто на якому рівні має займатись якими проблемами. Тоді як зараз будь-який кейс розв'язує або засновник, або правоохоронні органи, часто не маючи для цього ані ресурсу, ані спроможності.

Як це мало б працювати в ідеалі?

Конкретний механізм значною мірою залежить від того, які зміни будуть внесені в законопроєкт про професійне самоврядування і чи запрацює він у повному обсязі. Але в ідеалі це мало б виглядати приблизно так.

1. НСЗУ проводить моніторинг і виявляє аномалії в даних про оплати, кадри, обладнання й обсяги послуг. Власне, служба робить це вже зараз.
2. Орган самоврядування відкриває дисциплінарне провадження щодо конкретного лікаря, до розгляду дисциплінарної справи може залучати медичного директора або керівника відділення. І з'ясовує, чи були неправдиві записи, чи була неетична вимога оплати, свідома участь у схемі, обман щодо кваліфікації або фактичної роботи. Далі – санкції: це може бути попередження, припис пройти навчання, тимчасове зупинення права на практику чи позбавлення такого права.
3. Тим часом НСЗУ моніторить, коригує чи розриває контракти за пакетами, а не "карає лікарню взагалі". Було б добре залучати і лікарню і власника лікарні до спільних зобов'язань щодо усунення причин порушень, системних змін у закладі. У перший версії дизайну системи моніторингу така можливість була передбачена через підписання відповідної угоди з НСЗУ.
4. Поліція, прокуратура, антикорупційні органи підключаються тоді, коли є явні ознаки злочину: розтрата, фальсифікація документів, шахрайство, корупція.

Вісімнадцять (або скільки завгодно) притягнутих до відповідальності – це добре, адже зло має бути покаране. Та не забуваймо, що суспільству більше потрібні не викриті й покарані лікарі, а дієва й прозора система охорони здоров'я, в якій кожен фахівець чесно виконує свою роботу, гроші ходять за пацієнтом, а пацієнти отримують усі гарантовані законом послуги гарантованої державою якості. І в наших інтересах – впорядкувати цю систему так, щоб відхилення від норми припинялись на ранніх етапах і не потребували демонстративного силового втручання.

Тетяна Гавриш, ​директорка зі стратегічного розвитку БФ "Здорові рішення", адвокатка, керуюча партнерка юридичної фірми ILF, спеціально для УП. Життя

Публікації в рубриці "Погляд" не є редакційними статтями і відображають винятково точку зору автора