Коли пухлина може зникнути ще до операції: що змінилося в лікуванні раку ШКТ

Клінічна онкологія змінюється швидше, ніж інші медичні спеціальності. Якщо раніше лікування здебільшого ґрунтувалося на універсальних схемах, що за замовчуванням застосовували для усіх пацієнтів із відповідним онкозахворюванням, то зараз лікарі все частіше ухвалюють рішення на основі молекулярних особливостей пухлини, застосовують імунотерапію та таргетні препарати, а операція нерідко стає не першим, а лише одним із етапів лікування. 

Саме такий персоналізований підхід змінює прогноз для пацієнтів із пухлинами шлунково-кишкового тракту.

Онкологія стає персоналізованою

За останні роки підхід до лікування пухлин шлунково-кишкового тракту кардинально змінився. Ми вже не лікуємо всіх пацієнтів лише хімієтерапією, як це було раніше. Тому що вона не завжди дає бажаний результат, проте очікувано спричиняє певні побічні ефекти.

З'явилися ефективніші та менш токсичні для організму методи лікування, зокрема, імунотерапія. Вона не спричиняє багатьох побічних ефектів, яких найбільше бояться пацієнти: випадіння волосся, нудоти, тощо. Імунотерапія не атакує пухлину безпосередньо, а допомагає активувати власний протипухлинний імунітет. Злоякісні клітини здатні "маскуватися" від імунного захисту, а препарати імунотерапії блокують цей механізм, дозволяючи імунним клітинам знову розпізнавати й атакувати пухлину. 

Саме тому в окремих пацієнтів, у яких виявили чутливість до цих препаратів, вона може демонструвати надзвичайно ефективні результати. Водночас такий підхід підходить далеко не всім, тому перед початком лікування необхідно визначити молекулярні особливості пухлини.

Для пацієнтів із пухлинами шлунково-кишкового тракту одним із ключових досліджень є визначення чутливості пухлини до імунотерапії – мікросателітної нестабільності (MSI). Міжнародні рекомендації радять проводити його всім пацієнтам незалежно від стадії захворювання, адже цей показник допомагає обрати найбільш ефективну тактику лікування та впливає на частоту обстежень в якості подальшого спостереження після завершення лікування.

Наявність мікросателітної нестабільності (MSI-high) визначає чутливість пухлини до імунотерапії та водночас нечутливість до хімієтерапії. Мутації, що призводять до мікросателітної нестабільності, можуть бути як спадковими, так і набутими. У цьому разі пацієнту рекомендують додаткове генетичне тестування на мутації методом NGS (секвенування нового покоління), щоб з'ясувати, чи є виявлені зміни спадковими. Це важливо не лише для самого пацієнта, а й для його сім'ї, адже дозволяє сформувати індивідуальний план профілактичних обстежень для близьких родичів при виявленні спадкових генетичних мутацій.

Водночас MSI – не єдиний біомаркер, який визначає чутливість до імунотерапії при пухлинах шлунково-кишкового тракту. Залежно від типу пухлини лікар може призначити дослідження інших молекулярних маркерів, що визначають доцільність імунотерапії або таргетної терапії. Саме тому перелік необхідних аналізів завжди визначає лікар-онколог відповідно до типу пухлини, стадії захворювання та міжнародних рекомендацій, а не сам пацієнт.

Сучасне лікування починається ще до операції

Ще одна важлива зміна сучасної онкології полягає в тому, що операція вже не завжди є першим етапом лікування. Для багатьох пухлин шлунково-кишкового тракту міжнародні протоколи рекомендують спочатку провести системну терапію – імунотерапію або хімієтерапію, залежно від результатів молекулярного тестування. Такий підхід дозволяє зменшити пухлину ще до операції, підвищити ймовірність повного видалення новоутворення та значно знизити ризик рецидиву.

Нещодавно у мене лікувалася пацієнтка з раком шлунка, яка отримала передопераційну імунотерапію. Після завершення лікування пухлина повністю зникла за результатами обстежень. Попри це операцію все одно виконали, оскільки все ще зберігається ризик рецидиву. Водночас втручання було технічно простішим, а пацієнтка швидко відновилася й уже за кілька днів повернулася до звичного життя.

А от, наприклад, при пухлинах прямої кишки в таких випадках пацієнтів уже не оперують. Це особливо важливо, адже операції на прямій кишці можуть бути надзвичайно травматичними й суттєво вплинути на якість життя людини після втручання. Якщо сучасне медикаментозне лікування дозволяє досягти такого самого онкологічного результату без хірургічного втручання, пацієнт може уникнути складної операції, зберегти звичний спосіб життя, перебуваючи під регулярним наглядом лікаря.

Ще кілька років тому такий сценарій здавався майже неможливим. Сьогодні ж він стає реальністю для окремих пацієнтів завдяки розвитку персоналізованої онкології.

Чому роботична хірургія – це не про робота, а про точність

Попри стрімкий розвиток медикаментозного лікування, хірургія залишається одним із ключових методів боротьби з онкологічними захворюваннями. Проте змінюються й самі операції.

Світова онкологічна хірургія активно рухається в бік роботичних технологій. Я особисто переконалася в цьому під час стажування у США у 2023 році. Уже тоді в провідних американських клініках більшість складних операцій на органах черевної порожнини виконували саме за допомогою роботичної системи. Лапароскопічні або відкриті втручання проводили переважно лише тоді, коли пацієнт мав протипокази до роботичної операції, зокрема, до тривалішої анестезії (роботичні операції довші за часом).

Це показало мені, що роботична хірургія – вже сформований світовий стандарт для багатьох складних втручань.

Водночас важливо розуміти: операцію виконує не робот, а хірург. Під час операції лікар працює за спеціальною консоллю, керуючи роботизованими інструментами, тоді як операційна команда забезпечує підготовку системи та її налаштування під конкретного пацієнта. Роботична платформа лише максимально точно відтворює рухи хірурга, забезпечуючи кращу візуалізацію, високу точність маніпуляцій та контролює безпеку пацієнта.

Для пацієнта це означає менш травматичне втручання, меншу крововтрату, швидше відновлення та високу точність хірургічного лікування.

Ще одна перевага роботичної хірургії полягає в тому, що вона відкриває нові можливості для навчання хірургів. Завдяки високій точності системи, стандартизованим рухам і сучасним навчальним програмам лікарі можуть швидше опановувати складні хірургічні техніки та вдосконалювати свої навички.

Якщо свого часу лапароскопія стала революцією, замінивши відкриті операції з великими розрізами, то сьогодні схожий процес переживає сама лапароскопія. У провідних медичних центрах світу її все частіше замінює роботична хірургія. Хоча для України ця технологія ще є відносно новою, у світі вона вже стала невід'ємною частиною сучасної хірургії, зокрема, й онкологічної. Тому ми також рухаємося в цей бік. Нещодавно в "Добробуті" з'явилася роботизована хірургічна система da Vinci, і наші хірурги вже виконали перші три операції з її використанням.

Рання діагностика відкриває більше можливостей, ніж будь-яка нова технологія

Попри стрімкий розвиток імунотерапії, таргетного лікування та роботичної хірургії, найбільший шанс на успішне лікування, як і раніше, дає своєчасне виявлення захворювання. Але сьогодні рання діагностика означає значно більше, ніж просто вищу ймовірність одужання.

Більш раннє звернення пацієнта до лікаря – означає отримати доступ до ширшого спектру сучасних методів лікування. Лікар має більше часу для проведення необхідних молекулярно-генетичних досліджень, може індивідуально підібрати системну терапію ще до операції, а в окремих випадках – досягти настільки вираженої відповіді на лікування, що обсяг хірургічного втручання вдається суттєво зменшити або навіть уникнути його.

Саме тому профілактичні обстеження та уважне ставлення до перших симптомів залишаються не менш важливими, ніж найновіші технології лікування. Чим раніше виявлено пухлину, тим більше можливостей лікар має для персоналізованого та максимально ефективного лікування.

Що це означає для українських пацієнтів уже сьогодні

Персоналізована медицина змінює не лише результати лікування, а й саме уявлення про онкологічні захворювання.

Одного разу до нас звернувся пацієнт похилого віку із метастатичним раком товстої кишки за другою думкою після того, як попереднє лікування не дало очікуваного результату. Додаткове молекулярно-генетичне тестування показало, що він може отримати користь від таргетної терапії, яку раніше не застосовували. Після корекції лікування метастази зменшилися майже на 50%, а сам пацієнт уже понад рік продовжує активне життя, займається своїми улюбленими справами та добре переносить терапію.

Ця історія точно ілюструє одну з головних змін сучасної онкології: навіть четверта стадія захворювання все частіше перестає означати відсутність ефективних варіантів лікування. Для частини пацієнтів завдяки сучасним препаратам і правильно підібраній терапії онкологічне захворювання можна тривалий час контролювати, фактично переводячи його в хронічний перебіг.

Не менш важливо, що сучасна онкологія дедалі більше відходить від стереотипу про те, що похилий вік сам по собі є перешкодою для лікування. Якщо загальний стан пацієнта дозволяє проводити терапію, саме вік не повинен ставати причиною відмови в лікуванні. Рішення мають ґрунтуватися на індивідуальній оцінці стану здоров'я, а не на кількості прожитих років.

Онкологія сьогодні змінюється надзвичайно швидко. З'являються нові препарати, нові біомаркери, нові хірургічні технології. І саме це дає пацієнтам шанс жити довше, активніше і з кращою якістю життя навіть у тих випадках, які ще кілька років тому здавалися безнадійними.

Юлія Новицька, лікарка-онкологиня медичної мережі “Добробут” спеціально для "УП. Життя".

Публікації в рубриці "Погляд" не є редакційними статтями й відображають винятково точку зору автора.