Лікування цукрового діабету: відмінності аналогових і людських інсулінів

Запитали Юлію Кривов’яз, лікарку-ендокринолога, асистентку кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова про збільшення захворюваності на діабет, про види інсуліну та шлях пацієнта до компенсації.

— Статистика говорить, що в Україні на сьогодні зареєстровано 1 млн 134 тис. людей хворих на діабет. ВООЗ прогнозує, що вже через 9 років кожен сьомий помиратиме саме від діабету. Пані Юліє, чи можете ви пояснити нашим читачам, будь ласка, чому зростає захворюваність на цукровий діабет?

— Дійсно, захворюваність на цукровий діабет зростає щороку як у світі, так і в Україні. Якщо оцінити структуру захворюваності на ЦД, то 90% складають люди із ЦД 2 типу, а 10% - люди з ЦД 1 типу.

В основі розвитку ЦД 2 типу лежить інсулінорезистентність (нечутливість тканин до дії інсуліну), яка розвивається на фоні надлишкової ваги та ожиріння. Саме зі зростанням у світі кількості людей з ожирінням пов’язане зростання захворюваності на ЦД 2 типу.

Якщо ж ми говоримо про ЦД 1 типу, то це генетично детерміноване захворювання, тобто до нього є генетична схильність, яка за певних провокаційних умов (після перенесених вірусних інфекцій, стресу тощо) призводить до руйнування бета-клітин підшлункової залози.

— Чи можуть пацієнти жити повноцінним життям з ЦД та за яких умов?

— Так, звичайно. Запорукою повноцінного життя із ЦД є його компенсація, тобто досягнення пацієнтом цільових значень рівня глюкози крові, часу перебування глікемії в цільовому діапазоні, глікованого гемоглобіну з метою запобігти ускладненням ЦД.

Важливим є зниження ваги тіла у людей, які мають ожиріння/надлишкову вагу, нормалізація артеріального тиску, показників ліпідограми. Все це можна досягти шляхом дотримання усіх рекомендацій як щодо харчування, фізичної активності, так і медикаментозної терапії.

Юлія Кривов’яз, лікарка-ендокринолог, асистентка кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова.

— Які види інсуліну існують у світі та представлені в Україні? Як вони відрізняються між собою? У чому переваги й недоліки кожного з виду інсуліну для лікаря і для пацієнта (аналогові й людські)?

— На сьогодні у терапії ЦД використовуються людські генно-інженерні інсуліни (короткої та середньої тривалості дії) та аналогові інсуліни (ультракороткої та тривалої дії).

Людські інсуліни короткої дії вводяться мінімум за 30 хвилин до їди, що ускладнює життя людини, та мають пік дії через 2,5 години після введення.

Саме наявність піку дії вимагає від людини виконання перекусу з метою попередження гіпоглікемії. Людські інсуліни середньої тривалості дії необхідно вводити 2 рази на добу, оскільки тривалість їх дії до 12 годин. Це призводить до додаткової ін’єкції інсуліну.

Дані інсуліни мають пік дії (через 6 годин після введення), що потребує додаткового контролю цукрів крові, особливо в нічний час, адже може призвести до гіпоглікемії.

Аналогові інсуліни тривалої дії вводяться 1 раз на добу (діють 24-48 годин), що зменшує кількість ін’єкцій на добу, отже полегшує життя людини із ЦД – пацієнт може гнучко планувати свій час і графік протягом дня. Аналогові інсуліни тривалої дії безпікові, разом з тим мінімізується ризик виникнення гіпоглікемії.

Аналогові інсуліни ультракороткої дії починають діяти в середньому через 15 хвилин після введення. Дані інсуліни діють 3-5 годин, тому не потребують виконання перекусу через 2,5 години після їди.

Це полегшує життя пацієнту і покращує його якість. Аналоги інсуліну дозволяють досягнути компенсації діабету з вірогідно нижчим рівнем серцево-судинних ускладнень і гіпоглікемій для людей із ЦД 2 типу.

Аналогові інсуліни більш ефективні в досягненні компенсації діабету, оскільки схеми збільшення доз аналогів простіші, зрозуміліші для пацієнта і безпечніші.

Збільшення дози аналогових інсулінів можливе зі зниженим ризиком виникнення гіпоглікемії. Аналогові інсуліни ефективні та безпечні.

— Які показники вказують на компенсацію пацієнта? Який шлях пацієнта до компенсації та чому важливо ставити ціль лікування?

— Для досягнення компенсації необхідний своєчасний контроль її показників. Це, по-перше, стан вуглеводного обміну, а саме глікованого гемоглобіну — за стандартами ADA (Американської діабетичної асоціації) та EASD (Європейська асоціація з вивчення діабету) має бути нижче 7%.

По-друге, це цукор крові натще, а також через 2 години після навантаження.

Окрім цього, вважається, що стан серцево-судинної системи залежить від показників систолічного та діастолічного артеріального тиску — в людини з діабетом він має бути менш як 130/ 85 мм рт. ст.

Важливі показники ліпідного спектра — загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди низької та високої щільності. І, звичайно, необхідний контроль маси тіла.

Лікар-ендокринолог ставить цілі значень глікемії та глікованого гемоглобіну, який необхідно досягати.

Для людей молодого віку, з невеликим стажем захворювання, при відсутності ускладнень ЦД та гіпоглікемій буде рекомендовано цільовий глікований гемоглобін <6,5%, тоді як людям похилого віку із перенесеними серцево-судинними катастрофами (інфаркт міокарда, інсульт) буде рекомендуватись показник менш як 8%.

Тобто, ми повинні розуміти, що для кожного пацієнта повинні бути індивідуальні цілі глікемії, глікованого гемоглобіну.

— До яких показників ми можемо титрувати та нарощувати дозу інсуліну при використанні людських інсулінів? Які недоліки використання людських інсулінів ви бачите у повсякденній практиці?

— Збільшувати дозу інсуліну необхідно до досягнення цільових значень глікемії. Шляхом титрації інсуліну можна досягти рекомендованого часу перебування глікемії в цільовому діапазоні, цільового глікованого гемоглобіну. Титрація дози інсуліну проводиться поступово згідно з рекомендаціями щодо того чи іншого інсуліну.

Під час титрації людських інсулінів збільшується вірогідність гіпоглікемій, адже ці інсуліни мають виражений пік дії. При перевищенні сумарної дози інсуліну понад 50 одиниць у людини із ЦД 2 типу необхідно переглянути терапію.

— Що робити у разі, якщо поточна терапія перестала бути дієвою? Як діяти при декомпенсації ЦД на людських інсулінах?

— Спочатку необхідно розібратись з причинами неефективності терапії. Пацієнт може бути на таблетованій цукрознижувальній терапії при ЦД 2 типу, комбінації таблетованих препаратів з базальним інсуліном при ЦД 2 типу, може бути відсутність компенсації у людей із ЦД 1 типу на інсулінотерапії.

Саме лікар-ендокринолог повинен допомогти розібратись у цьому пацієнту. Самостійно змінювати інсулін пацієнт не може, лише з ендокринологом. Якщо ж декомпенсація ЦД виникла на людських інсулінах, які мають пік дії, то висока ймовірність наявності прихованих, нічних гіпоглікемій.

У такому разі будуть рекомендовані аналогові інсуліни, які ефективні та безпечні. Збільшення дози аналогових інсулінів можливе зі зниженим ризиком виникнення гіпоглікемії.

— Часто пацієнти скаржаться, що ендокринолог не залучений в історію хвороби пацієнта, і на прийомі не проявляє зацікавленість в тому, аби його пацієнт досяг компенсації. Як в такій ситуації варто діяти пацієнту?

— Змінити лікаря-ендокринолога. З введенням з 1 жовтня змін у системі реімбурсації інсулінів і отримання рецептів на інсулін за відсутності компенсації ЦД пацієнти не зможуть бути на безплатному лікуванні інсулінами, як людськими, так і аналоговими.

Все буде залежати від рівня глікованого гемоглобіну. Якщо рівень буде вищий 7,5%, то потрібно буде доплачувати за інсулін. В такому випадку краще змінити лікаря- ендокринолога, оскільки за відсутності компенсації не буде можливості отримувати безплатну інсулінотерапію. А у досягненні компенсації ЦД пацієнту повинен допомогти саме лікар-ендокринолог.

— Також існують протилежні ситуації, коли пацієнт довгий час не звертається до ендокринолога, займається самолікуванням та не контролює рівень цукру в крові. Які наслідки очікують таких пацієнтів? З якими упередженнями щодо контролю та лікування Ви зустрічаєтесь у повсякденній практиці?

— Цукровий діабет дуже підступний і спочатку його прояви можуть бути непомітні. Когось турбує спрага та збільшується частота сечовипускання, в когось немає цих проявів. Якщо нічого не турбує, то людина може перестати контролювати рівень глюкози в крові, не дотримується рекомендацій.

Частина пацієнтів починають лікуватись самостійно за порадою сусідки чи родичів і не звертаються до лікаря. Це призводить до того, що пацієнти звертаються до лікаря тоді, коли з’являються симптоми ускладнень: проблеми із серцем, очима, кінцівками, нирками тощо.

Цукровий діабет небезпечний тим, що його наслідком є ураження дрібних та великих судин. Якщо ми говоримо про ураження дрібних судин, то на тлі нелікованого або декомпенсованого діабету розвиваються мікросудинні ускладнення, насамперед це діабетична нефропатія (ураження судин нирок) та діабетична ретинопатія (ураження судин очей).

На практиці низька обізнаність пацієнта щодо захворювання, тактики лікування, ускладнень ЦД може призвести до важких наслідків.

— Як часто пацієнт має контактувати зі своїм ендокринологом та у який спосіб? Чому важливо для пацієнта бути в постійному контакті з ендокринологом?

— Пацієнт повинен контактувати зі своїм ендокринологом так часто, щоб досягти компенсації цукрового діабету. Після досягнення компенсації ЦД зустріч з ендокринологом на виписку рецептів на інсулін (за потреби) або ж 2 рази на рік.

Пацієнту важливо досягти компенсації, якщо ж цього немає, то потрібно своєчасно виявити проблему. Для цього потрібен саме ендокринолог – вузький спеціаліст.

— В Україні за останні 5 років поширеність ЦД в дітей збільшилася на 21,1%. Чому така тенденція зростання? Які з видів інсулінів краще використовувати в терапії маленьких пацієнтів з ЦД і чому?

— ЦД 1 типу — це аутоімунне захворювання, у генетично схильних до цього осіб. Але щоб почався процес руйнування бета-клітин підшлункової залози повинен подіяти провокаційний фактор.

Цим фактором у дітей часто є перенесені вірусні захворювання (кір, краснуха, вірус Коксакі, ротавірус тощо). Тому, важливо дотримуватись графіку вакцинації, щоб запобігати тим захворюванням, від яких в Україні доступні вакцини.

У дітей застосовуються лише ті інсуліні, які дозволені в дитячому віці. Краще аналогові інсуліни – на них легше вести дитину і швидше досягти компенсації. Тому, перевага аналоговим інсулінам, які дозволені в дитячому віці.

— Чи відрізняється інсулінотерапія пацієнтів 1-го та 2-го типів ЦД? Як саме? Чим відрізняється шлях досягнення компенсації пацієнтом 1-го і 2 типу і яка роль виду інсуліну (аналогові чи людські) на цьому шляху?

— Інсулінотерапія ЦД 1 і 2-го типу кардинально відрізняються. При ЦД 1 типу – це базисно-болюсна інсулінотерапія (короткий і середньої тривалості інсуліни). Для досягнення компенсації ЦД, стабільності глікемії та полегшення інсулінотерапії використовуються аналогові інсуліни.

При ЦД 2 типу — переважно базальна інсулінотерапія. ЦД 2 типу має інші патогенетичні чинники розвитку, тому часто використовуються комбінації різних ін’єкційних препаратів у поєднанні із цукрознижувальні препаратами. За цих умов пацієнту краще бути на аналогових інсулінах.

— За статистикою в Україні лише близько 20% пацієнтів застосовують аналоги інсуліну, у той час, як у країнах Східної Європи цей показник значно вищий. Чому в Україні досі переважно використовують людський інсулін?

— Це пов’язано з тим, що у нас відсутня страхова медицина, але є великі надії на нові правила реімбурсації інсулінів, де чітко встановлено, що за умови HbA1c <7,5% протягом 6 міс – людина має право на повне відшкодування інсулінів. Тому фактично все залежить від самого пацієнта і його ендокринолога.

— Як має змінитися стиль життя пацієнта з ЦД, який прагне досягнути компенсацію ЦД? Як можна полегшити тягар плати за лікування для людини? (про реімбурсацію як державну програму відшкодування вартості лікарських засобів)

— Стиль життя пацієнта із ЦД відповідає 4 глобальним правилам способу життя:

• Контроль ваги тіла

• Здорове харчування

• Достатня фізична активність (30 хв щоденно або 2 рази на тиждень по 1,5 год)

• Відмова від шкідливих звичок.

При досягненні компенсації ЦД – інсулінотерапія буде відшкодовуватись державою. Якщо не буде ускладнень ЦД – не буде додаткових витрат коштів на лікування ускладнень.

— Чи буде відшкодовуватися з 1 жовтня за програмою реімбурсації ліків аналоговий інсулін та як саме пацієнту скористатися цією програмою? (покрокова інструкція від лікаря)

— Згідно з програмою реімбурсації пацієнт повинен:

1. Прийти до свого лікаря-ендокринолога з визначеним глікованим гемоглобіном;

2. Лікар складає план лікування й обговорює його з пацієнтом, визначає категорію пацієнта на момент огляду. Далі буде складено індивідуальний план лікування, де лікар призначає тип та дозування інсуліну і вносить ці дані в електронну систему охорони здоров’я;

3. Отримати електронний рецепт в ендокринолога або свого сімейного лікаря;

4. Прийти та отримати інсуліни у будь-якій аптеці у будь-якому населеному пункті, без прив’язки до місця реєстрації пацієнта та місця роботи лікаря, який видав електронний рецепт.

Важливо зазначити, що сімейний лікар може виписати електронний рецепт лише за встановленим ендокринологом планом лікування і не може змінити призначення ендокринолога.

Якщо тієї кількості інсулінів, яку призначив ендокринолог, недостатньо, то сімейний лікар направляє пацієнта знову до ендокринолога для коригування або створення нового плану. А до кого звертатись за повторним рецептом, пацієнт обирає самостійно.

Якщо пацієнт отримує аналоговий інсулін і має компенсацію ЦД (HbA1c <7,5% протягом 6 місяців), то йому показане повне відшкодування препарату інсуліну. Якщо HbA1c >7,5%, то компенсації необхідно досягти за 6 міс і за цих умов пацієнт зможе отримувати повне відшкодування інсуліну.

— На вашу думку, над чим потрібно працювати Україні для покращення умов лікування ЦД: коли пацієнти компенсовані, а отже держава витрачає менше коштів на лікування ускладнень та соціальних виплат у зв'язку з непрацездатністю?

— Досягти компенсації ЦД без бажання самого пацієнта неможливо. На мою думку, введення з 1 жовтня нової програми реімбурсації інсулінів не обмежує лікаря в виборі препаратів інсуліну. Тому чіткий план лікування і його виконання пацієнтом із ЦД дає можливість покращити умови лікування ЦД.

Якщо пацієнт не розуміє значення цього або соціально незахищений, то для покращення умов лікування ЦД державі необхідно думати про покращення матеріального забезпечення свого населення.