Медичні онлайн-консультації – зручність чи ризик? Що варто знати про дистанційні прийоми у лікарів
Сьогодні записатися до лікаря онлайн – часто справа кількох кліків. Обираєте спеціаліста, зручний час, під'єднуєтесь по відеозв'язку – і отримуєте рекомендації, не виходячи з дому.
Ви починаєте лікування, але щось іде не так – стан не покращується, а може, й навпаки – погіршується. І тут виникає логічне питання: чи відповідає лікар за свої призначення, якщо консультація була дистанційною?
Про те, як влаштовані онлайн-прийоми в Україні, хто має право їх надавати та коли дистанційна консультація може обернутися проблемами – розповідає "Українська правда. Життя".
Онлайн-прийоми і телемедицина – чому це не одне й те саме
Сама по собі телемедицина – це дуже корисна і важлива річ, підкреслюють медичні адвокати в коментарі для "УП. Життя". Проте варто розуміти, що насамперед телемедицина означає спілкування лікаря з лікарем або з командою лікарів.
"Наприклад, лікар у невеликій районній лікарні має пацієнта зі складним випадком. Йому потрібно проконсультуватися з фахівцями з науково-дослідного інституту. У такій ситуації лікар із ЦРЛ або центру первинної медико-санітарної допомоги може через телемедичний кабінет і захищену систему зв'язку, зв'язатися зі своїми колегами. Ті, своєю чергою, можуть навіть оглянути пацієнта дистанційно: наприклад, побачити певну ділянку тіла – і надати телемедичну консультацію чи навіть провести консиліум.
Це класична телемедицина: регульована, професійна, корисна. Вона допомагала під час пандемії COVID-19 і продовжує допомагати під час війни", – говорять адвокати.
Утім, адвокати підкреслюють, що є інша форма дистанційної взаємодії – онлайн-консультації, які технічно теж є телемедициною, бо використовують ті самі технології зв'язку, проте юридично перебувають у "сірій зоні".
"Онлайн-консультації – це коли лікар спілкується безпосередньо з пацієнтом через телефон, відеозвʼязок або месенджери. Таке консультування не заборонене, але не має чіткого юридичного статусу телемедицини", – зазначають експерти.
За словами медичних адвокатів, щоб дистанційна консультація була правомірною, лікар повинен діяти за чіткими правилами:
- прийом має надавати ліцензований медичний заклад або лікар-ФОП із ліцензією на медичну практику, видану Міністерством охорони здоров'я. Це підтверджує, що фахівець справді має право надавати допомогу, навіть якщо прийом відбувається дистанційно. Перевірити медичну ліцензію можна через офіційний ліцензійний реєстр на сайті МОЗ України або за допомогою сервісів, як-от Opendatabot;
- під час консультації лікар повинен дотримуватися затверджених медичних стандартів і клінічних протоколів – онлайн-формат не звільняє його від професійних вимог;
- перед початком прийому пацієнт має надати інформовану згоду. Виняток можливий лише тоді, коли існує реальна загроза життю людини і діяти треба негайно;
- ще одна важлива умова – лише консультація, зафіксована в медичній інформаційній системі (МІС), інтегрованій з ЕСОЗ (Електронну систему охорони здоров'я), набуває статусу телемедичної. Так фіксується, що прийом відбувся, які були скарги, рекомендації чи призначення;
- крім того, медик зобов'язаний гарантувати захист персональних даних пацієнта і зберігати лікарську таємницю. Це стосується як електронної переписки, так і будь-яких медичних документів, переданих онлайн.
"І нарешті, лікар має проінформувати пацієнта про обмеження телеконсультування. Остаточний діагноз можна поставити лише після очного огляду, а у багатьох випадках – і після проведення необхідних обстежень", – наголошують медичні адвокати.
"Сіра" практика: коли ФОП надає "інформаційні послуги"
"На превеликий жаль, в Україні лікарі як фахівці не мають індивідуальних ліцензій. Система побудована так, що ліцензуються не лікарі, а суб'єкти господарювання – тобто або медичні заклади, або фізичні особи-підприємці (ФОПи)", – пояснюють медичні адвокати в коментарі для "УП. Життя".
Щоб лікар отримав ліцензію, він повинен зареєструватися як ФОП і оформити ліцензію на медичну практику.
Утім, отримати її – непросто. Для ліцензії необхідно виконати низку умов, серед яких:
- наявність обладнання,
- відповідність приміщення медичним стандартам,
- вимоги до санітарних зон, персоналу, доступності для маломобільних осіб тощо.
"Фактично, лікарю потрібно мати повноцінне робоче місце з усіма умовами, що вимагає значних фінансових вкладень і менеджерських зусиль. Тому багато фахівців не можуть або не хочуть проходити цей складний шлях", – розповідають фахівці.
За її словами, через складність оформлення деякі лікарі йдуть на нелегальну схему: вони реєструються як ФОПи, але не отримують медичної ліцензії,а в документах зазначають, що надають "інформаційно-консультативні послуги".
"Насправді ж вони фактично здійснюють медичну діяльність без ліцензії. Це небезпечна практика і для пацієнтів (бо у разі шкоди вони не зможуть довести, що отримували саме медичну послугу), і для лікарів (бо у випадку перевірки або скарги може настати юридична відповідальність", – зазначають експерти.
За її словами, якщо лікар здійснює медичну практику без ліцензії, наслідки можуть бути серйозними.
Залежно від ситуації (від ухилення від оподаткування до завдання шкоди здоров'ю пацієнта) настає:
- цивільно-правова відповідальність (відшкодування шкоди);
- адміністративна (штрафи, припинення діяльності);
- кримінальна – у разі тяжких наслідків.
За словами адвокатів, бувають і випадки, коли лікар не реєструється як ФОП узагалі, а просто приймає оплату на особисту банківську картку. У таких ситуаціях мова йде не лише про незаконну медичну практику, а й про податкові порушення.
Що має зробити пацієнт
"Навіть якщо лікар не завдав пацієнту шкоди при неналежно оформленому онлайн-консультуванні, усе залежатиме від наявних доказів у конкретній справі: чи можна буде довести, що медична допомога або консультація були надані належним чином. Саме тому дуже важливо, щоб і пацієнти, і лікарі під час онлайн-взаємодії захищали свої права документально", – зазначають експерти.
Медичні адвокати радять пацієнтам, які користуються онлайн-консультаціями, дотримуватись кількох важливих правил:
- Перевірити правовий статус лікаря: чи зареєстрований він як ФОП, чи має ліцензію на медичну практику, і на які саме види діяльності.
- Фіксувати консультації письмово: просити лікаря надати консультативний висновок у письмовій або електронній формі. Інакше потім буде неможливо довести, що і як саме лікар радив.
"Уявімо приклад: жінка консультується онлайн із гінекологом. Лікар її не оглядав, а лише вислухав симптоми, щось порадив чи навіть призначив ліки. Згодом виявляється, що у пацієнтки рак, який не був своєчасно запідозрений. І тут виникає головне питання: чи лікар рекомендував пройти обстеження, чи це десь зафіксовано?
Якщо жодних записів немає, то довести щось майже неможливо –ані пацієнт не зможе підтвердити, що звертався по медичну допомогу,ані лікар – що надав усі необхідні рекомендації", – наводять приклад адвокати в коментарі для "УП. Життя".
Межі та можливості онлайн-консультацій
"Якщо йдеться про серйозну проблему, дистанційна оцінка не може замінити очний прийом.Пацієнта мають оглянути лікарі, можливо, провести біопсію чи інші дослідження. Тобто діагноз за фото чи відео не виставляється. Онлайн-консультація може бути лише орієнтовною порадою, а не медичним висновком", – вважають медичні адвокати, з якими поспілкувалася "УП. Життя".
Деякі медичні заклади дотримуються думки, що онлайн-консультація має обмежені можливості для якісної діагностики. Наприклад, у клініці "МЕДІКОМ" скептично налаштовані щодо повноцінності дистанційних прийомів. Наталія Рудковська, заступниця медичного директора стаціонару каже:
"Діагностика передбачає очне спілкування з лікарем, обов'язковим етапом якого є фізичний огляд пацієнта: пальпація, вимірювання температури тіла і артеріального тиску, огляд шкіри, слизових тощо. Онлайн-роз'яснення унеможливлює якісну діагностику, оскільки лікар бачить лише верхівку айсберга".
За її словами, дистанційна консультація в клініці використовується переважно як повторна – після того, як пацієнт вже був на очному прийомі та має результати аналізів. Тоді лікар може уточнити план лікування або вирішити формальні питання – наприклад, узгодити календар вакцинації.
У медичній інформаційній системі Helsi підхід інший. Там визнають, що онлайн-прийом не завжди може замінити офлайн, але він є корисним інструментом для певних груп пацієнтів.
"Онлайн-консультація – інструмент, який може замінити або доповнити очний прийом залежно від ситуації. Якщо йдеться про типові або повторні випадки, консультація онлайн дозволяє лікарю поставити попередній діагноз, скоригувати лікування чи надати рекомендації. Водночас у разі потреби фізичного огляду пацієнта скеровують на очний прийом", – пояснюють у сервісі.
Медичні адвокати в коментарі для "УП. Життя" наводять у приклад дистанційну комунікацію лікарів та пацієнтів з хронічними захворюваннями, наприклад, із цукровим діабетом:
"На початку війни багато таких людей опинилися в різних регіонах, але продовжували підтримувати зв'язок зі своїми лікарями через месенджери. Це нормальна практика, коли лікар контролює перебіг захворювання, але не ставить новий діагноз. Такий формат – частина менеджменту хронічних хвороб: лікар спостерігає, коригує терапію, відповідає на запитання".
Сімейний лікар Вадим Вус продовжує думку:
"Насправді жоден метод консультації – ані очний, ані дистанційний – не дає 100% гарантії. Ще лікар Вільям Ослер казав: "Медицина – це наука невизначеності та мистецтво ймовірності". Тому телефоном лікар формує радше припущення, а не остаточний діагноз. Американська практика – виписувати кілька ймовірних варіантів ("грип, але може бути COVID чи пневмонія") і давати чіткі інструкції: що зробити зараз, за чим стежити і коли знову вийти на зв'язок".
За словами Вуса, дистанційна консультація ніколи не буває ідеальною, але є інструменти, які допомагають зменшити невизначеність: протоколи, комунікація, фото, аналізи.
"Важливо пам'ятати: як і при очному прийомі, до 50% діагнозу базується на якісному опитуванні пацієнта. І тут головне – терпіння лікаря та правильні запитання", – зазначає Вус.
Рецепт на ліки в онлайні: у яких випадках медик може призначити ліки дистанційно
Заступниця міністра охорони здоров'я Марія Карчевич пояснює: лікар має право виписати електронний рецепт без особистого прийому лише тоді, коли йдеться про класичну телемедичну консультацію, яка фіксується в офіційній медичній інформаційній системі (МІС), що підключена до ЕСОЗ. Якщо ж онлайн-консультація відбувається неофіційно – наприклад, через месенджер або відеозв'язок без фіксації в системі, – лікар не має права робити медичні призначення чи виписувати рецепти.
Медичні адвокати в коментарі для "УП. Життя" деталізують юридичні рамки: "Електронний рецепт вважається дійсним тільки за умови, що він виписаний офіційно в системі ЕСОЗ. Лікар, який має доступ до медичної інформаційної системи, інтегрованої з ЕСОЗ, оформлює його в електронній формі, використовуючи кваліфікований електронний підпис (КЕП)".
Експерти уточнюють, що такий рецепт містить не торгову назву препарату, а міжнародну непатентовану назву (МНН), і після підписання КЕП він автоматично реєструється у центральній базі. Пацієнт отримує SMS із унікальним номером та кодом для аптеки.
"Рецепт, виписаний у текстовому повідомленні месенджера або у вигляді фото, не є дійсним і не може бути використаний в аптеці", – підкреслюють фахівці.
Чи безпечно призначати антибіотики дистанційно?
Призначення антибіотиків – одна з найскладніших тем у сфері дистанційних консультацій. І тут позиції держави, лікарів та онлайн-сервісів сходяться в одному: поспіх і поверховість можуть призвести до серйозних ризиків.
Заступниця міністра охорони здоров'я Марія Карчевич наголошує, що антибіотики – це категорія ліків, яка переважно (але не виключно) потребує очного огляду пацієнта та проведення досліджень.
"Якщо лікар визначить, що пацієнт потребує очного огляду, додаткових досліджень (зокрема бактеріологічного посіву для визначення чутливості до антимікробних препаратів), для подальшого призначення антибактеріальних лікарських засобів – лікар має скерувати пацієнта на прийом чи в лабораторію", – підкреслює Карчевич.
Сімейний лікар Вадим Вус говорить про реалії практики більш відверто:
"Моя позиція – в окремих очевидних випадках, коли ти отримуєш фото фурункула чи бачиш гній на мигдаликах, антибіотик можна призначити швидко, інколи за хвилину перегляду матеріалів. Водночас 10 хвилин на консультацію і призначення препарату – часто замало, необережність і поспіх можуть стимулювати надмірні призначення".
У Helsi застосовують гнучкий, але чітко регламентований підхід.
"Лікар може виписати е-рецепт на антибіотик під час онлайн-консультації, але лише за наявності обґрунтованих медичних показань і якщо таке рішення не суперечитиме галузевим стандартам у сфері охорони здоров'я, затвердженим МОЗ.
Перед випискою рецепта лікар проводить повноцінну консультацію: збирає анамнез, уточнює симптоми, за потреби – аналізує результати досліджень, які пацієнт може надати у цифровому вигляді. Якщо клінічна картина не дозволяє зробити обґрунтоване призначення дистанційно, пацієнта скеровують на очний огляд", – зазначають у медсервісі.
Як підвищити якість телемедичних консультацій: погляд лікаря
Хоча частина онлайн-консультацій залишаються у "сірій зоні", лікарі наголошують: розвивати потрібно саме повноцінну телемедицину – коли є захищені канали, фіксація у системі та командна робота медиків. Як саме можна підвищити якість таких консультацій – пояснює сімейний лікар Вадим Вус.
Медик переконаний: ефективність телемедицини визначає не обладнання, а "той, хто на кінці дроту" – медик, який надає консультацію. На його думку, в Україні занадто багато уваги приділяють закупівлі техніки, яка в реальності не працює так, як очікувалося.
"У нас є телемедичні комплекси, які закупили через МОЗ. На жаль, це обладнання дуже низької якості: китайське, ламкі дроти, слабка функціональність. У комплекті – планшет, кардіограф зі спірографом, навіть дерматоскоп, про який я дізнався лише через два роки. Але фото з телефона Samsung чи iPhone дають набагато кращий результат. У підсумку ці "чемоданчики" просто стоять без діла", – розповідає лікар.
Вус наводить багато порівнянь з іноземним досвідом:
"Цікавий приклад показали японці: вони не лише надали обладнання, а й навчали, як будувати систему. У них телемедицина охоплює всі випадки: від ковіду до інсультів, бо медики різних профілів можуть працювати в синергії. На жаль, у нас бракує спеціалістів і немає системи, яка б їх об'єднувала.
У Нідерландах, наприклад, сімейний лікар прямо на прийомі може зв'язатися з фтизіатром і разом відкоригувати дозу препаратів проти туберкульозу. Я як лікар загальної практики не можу лікувати туберкульоз і не дам кваліфікованої поради. У нас для цього потрібно було б домовлятися за кілька днів наперед. В Україні ще немає розбудованої системи для цього".
Медик вважає, що у питанні телемедицини найменше інвестицій має йти в обладнання – більшість коштів слід ділити між підготовкою лікаря і створенням самої системи.
"Окрема проблема – передача інформації між ланками. У світі для цього існує система ISBAR (ідентифікація, ситуація, бекґраунд, аналіз, рекомендація). В Україні ж у телемедичній практиці ця комунікація часто урізана й перетворюється на профанацію. Стається інфаркт у селі – і я не знаю, кому дзвонити. Шукаю знайомих, пересилаю кардіограми незахищеними каналами. Так бути не повинно", – зазначає медик.
Дистанційні консультації під час війни: як змінилися правила
Хоча більшість онлайн-порад у месенджерах від лікарів не мають юридичного статусу, під час війни значно розширився саме офіційний формат дистанційної допомоги – телемедицина. Медичні адвокати в коментарі для "УП. Життя" наголошують, що нині, під час воєнного стану, діють особливі умови, які регулюють порядок надання дистанційних консультацій.
Наказ МОЗ № 1695 запровадив гнучкіші правила, щоб забезпечити безперервність медичної допомоги у обставинах воєнного стану. Передусім телемедицина отримала розширене застосування і стала ключовим інструментом для пацієнтів, які перебувають у зонах бойових дій або на тимчасово окупованих територіях, де доступ до лікарень обмежений або небезпечний.
Також наказ передбачає гнучкість у фіксації даних. Хоча внесення записів до електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ) залишається пріоритетом, у випадках поранень чи інших невідкладних станів лікарі можуть надавати допомогу без негайної реєстрації у системі – головне, щоб пацієнт отримав необхідне лікування.
Крім того, тимчасово знято деякі адміністративні обмеження. Для того, щоб пацієнти швидше отримували допомогу, МОЗ дозволило спрощені порядки для окремих спеціальностей, які можуть працювати дистанційно через телемедицину.
Втім, навіть за цих умов захист персональних даних і лікарської таємниці залишається обов'язковим. Заклади, які проводять онлайн-консультації, повинні гарантувати конфіденційність інформації.