Тактична психологія. Марта Пивоваренко про допомогу військовим та цивільним

Військова психологія, як і багато інших сфер діяльності, прямо пов'язаних з війною чи дотичних до неї, упродовж останніх двох років також "нарощує м'язи".

Звісно ж, не без перших гуль – вже є випадки, коли некомпетентні фахівці лише поглиблювали проблеми бійців. Іноді навпаки, психологи змушені були покинути реабілітаційні табори чи центри, адже потенційні клієнти не лише не бажали спілкуватися, а й погрожували побити.

Несправедливість чи суперечки з близькими, з чим солдатам успішно вдавалось миритися до війни – після боїв вже не сприймаються як дріб'язок. Ветерану не вистачає терпіння, самоконтроль підірвано.

Про складнощі військових, сучасні методи роботи та наукові докази дієвості психологічних підходів Марта Пивоваренко знає не з чуток.

Вона – психолог у другому поколінні, волонтерка, керівник ГО фахівців сфери психічного здоров'я "Development Foundation".

Марта щодня консультує військових, ветеранів, переселенців, просуває нові натівські стандарти надання психологічної допомоги і реабілітації на законодавчому рівні, співпрацює з Національною гвардією та ЗСУ.

ТЕХНОЛОГІЇ Й ІНСТРУМЕНТИ

Ми намагаємось інтегрувати світову практику, запозичену у колег, менторів із США, які спеціалізуються на посттравмі.

У 2014 ще під час кампанії у Криму в Україну приїхав перший психологічний десант на чолі з Брюсом Янгом – одним із найавторитетніших фахівців у світі у питаннях першої психологічної допомоги при ПТСР.

Окрім візитів, підготовки чотирьох сотень фахівців у Львові та Києві, Брюс продовжує надавати допомогу, консультуючи наших психологів дистанційно.

Загалом можу назвати близько 37 іноземних спеціалістів із США, Об’єднаного Королівства, Австрії, Чехії, Ізраїлю, балканських країн тощо, що періодично консультують чи здійснюють підготовку/перепідготовку українських фахівців, а також надають їм супервізію за різними міжнародними програмами.

Це дуже цінна робота, хоча є лише краплиною в морі від реальної потреби в експертній допомозі на всіх рівнях, від міністерств до рядових соціальних працівників.

Особливо велика увага приділяється стратегії роботи.

Наприклад, певна категорія пацієнтів краще реагує на бесіду: вони виговорилися, їм легше. А є люди, які не можуть говорити. З ними ліпше працювати за допомогою тілесно-орієтованого підходу в терапії. Адже фізіологія – первинна.

"Ми навчилися стискатися раніше, ніж у нас з'явився мозок", – цей вираз мого колеги та друга Брюса Янга абсолютно вірно відображає причини фізіологічної реакції на стрес. Фізіологічно ми реагуємо стисканням раніше, ніж починаємо аналізувати, що трапилось.

Якщо тіло від стресу перевантажене, серцево-судинна система під ударом, – процедури, приміром, баня, душ "шарко", гарячі ванни протипоказані. Серце в стресі не любить тепла, особливо, якщо стрес не минає – м'язове розслаблення від тепла наступає, але ефект буде недовготривалим.

Навіть точковий масаж допоможе більше, ніж нагрівання – він дозволяє трохи "відпустити" стискання м’язів.

Без розслаблення фізичного – психологічний вплив не матиме стійкого ефекту. Тобто, варто працювати через тіло паралельно з психологічними консультаціями, і первинно – через дихання.

Дихальна система працює як автономно, так і підконтрольно нашій волі.

Втрата контролю викликає тривогу, а вона, у свою чергу, впливає на серцебиття та дихання. Навчаючись впливати на свій стан за допомогою дихальних технік, ми знижуємо тривогу, повертаємо відчуття контролю над тілом і власним життям.

Тому переключення організму демобілізованого з "режиму бою" в "режим дому" варто починати з того, щоб знову навчити людину контролювати дихання, це ж найпростіше.

Психолог Марта Пивоваренко: "У кола травми входить велика кількість людей, в 10 разів більша за безпосередньо постраждалих. І цей контекст дуже рідко враховується лікарями, чи самими волонтерами".

Можна також впливати на стан через наратив, тобто, через історію. Людина озвучує чи описує події, що стосувались травматичного досвіду, відновлює історичний хід подій і складає їх знову – але в безпечному для цього місці.

Не має значення, як насправді все відбувалося там – важливо, як людина для себе це трактує, що закарбовано в пам’яті як травматичне.

ПРО БЕЗПЕКУ

Психотерапія допомагатиме військовому, якщо для неї створені належні умови.

Не можна опрацьовувати пережитий досвід, коли перед цим найважливіше було вижити, і напруга допомагала цьому. Адже за правилами тактичної медицини, у зоні обстрілу – розслаблення пораненого небезпечне не лише для нього самого, а й для побратимів, яким його доведеться нести під кулями на собі. Вони усі стають мішенями.

Тож бути "при тямі", сконцентрованим – важливо для виживання. Так само це стосується і психологічного стану.

Психотерапевтичну роботу варто відкласти до моменту, коли солдат буде в безпеці і його не чекатиме повернення на фронт: у зоні АТО це може принести більше шкоди аніж користі.

Функція психолога на фронті більше стосується стрес-менеджменту, першої психологічної допомоги.

Якщо й варто застосовувати техніки прогресивної релаксації чи медитації, то вони повинні бути значно коротшими.

Епріл Нейчурал, американський спеціаліст, що працює із наслідками стресу, на тренінгу для психологів Нацгвардії розповіла про чудовий спосіб досягнення швидкого розслаблення солдат перед сном, що перебувають у зоні військових дій:

"Ефективніше, якщо Ви підберете разом із солдатом плейлист музики, що розслабляє, і навчите його методам релаксації до відправки на фронт. А в зоні АТО солдат вже застосовуватиме техніки і музику для пригадування ефекту, закріпленому вдома, де він був у безпеці. Такий порядок дій швидше дозволить розслабитися і матиме стійкіший ефект на фронті".

Підготовка солдат значною мірою впливає на результат психологічного стану в зоні АТО, а, відповідно, і по поверненні додому.

Під час військової підготовки варто приділити увагу наступним моментам тренувань:
– методи саморегуляції;
– допомога побратимам у критичних ситуаціях, коли психологічний стан військового носить загрозу для нього та ближніх;
– розпізнавання знаків готовності до самогубства;
– розрізняти стани, що можуть швидко погіршуватись,
– а також способи допомогти одне одному.

ЗА СТАНДАРТАМИ НАТО

У США для всіх служб порятунку та армії впроваджена єдина система першої психологічної допомоги.

Ця програма ефективно діє у країнах НАТО.

Першочерговим завданням є визначення стрес-реакцій та розладу.

Умовно можна позначити щоденну ситуацію, в якій перебувають солдати, як континуум стресу. Як прийнято на фронті, континум можна поділити на сектори, чи поля. Найближча до обстрілів червона зона (вона найнебезпечніша), далі – помаранчева та жовта, там де безпечно – зелена зона без обстрілів.

Так само при поділі на поля у програмі першої психологічної допомоги особам, які пережили травматичний стрес під час виконання службових обов'язків – перебування у червоній зоні є найбільш небезпечним, перебування у зеленій – рекомендоване для солдата.

Визначення поля стресу, у якому зараз перебуває солдат, та стрес-менеджмент – це робота, яка повинна проводитись щоденно.

Задача психолога на фронті, задача комбата – зробити так, щоб солдат отримав підтримку. Щоб відбулася оцінка його стану; щоб він розумів, що йому є до кого звернутись, щоб хтось пильнував його.

Формування стійкості допомагатиме переносити стрес жовтого поля краще і одужувати швидше.

І лише чотири фактори (ознаки розладу) можуть зумовити перехід людини до помаранчевої зони: загроза життю; втрата; моральна травма чи чвари в підрозділі;

виснаження фізичне чи емоційне.

"Якщо людина дарує щось, що було їй дуже дороге, прощається – це не варто ігнорувати. Вона прийняла рішення, і для неї це може зайняти якийсь час, але вона шукатиме способу здійснити самогубство". Фото photographee.eu/Depositphotos

Виявлення стресу помаранчевого і червоного поля критично важливе загалом для функціонування підрозділу.

Стресовий розлад (помаранчеве поле) може супроводжуватись втратою контролю над тілом, жахами, що повторюються, відсутністю сну, нападами паніки, люті тощо.

Та якщо в помаранчевому полі за свій стан несе відповідальність сам солдат, його оточення, сім'я – то червоне поле вимагає відповідальності лікаря. Вийти самостійно із стану постійного дистресу червоного поля практично неможливо. Симптоми можуть то з'являтись, то зникати, але стан поступово погіршуватиметься.

Тривалість симптомів понад три тижні означає потребу у зверненні до психіатра.

Робота психолога в зоні бойових дій полягає у поверненні солдата із жовтого поля до зеленого, від гіршого стану до формування опірності до стресу.

Якщо ж стрес завдав шкоди, тимчасової втрати функціональності чи сильного дистресу (помаранчеве і червоне поле) – психологічної допомоги буде вже недостатньо, варто підключати лікарів, зокрема психіатра.

Ключовим завданням є робота безпосередньо командирів, які проводять: "щеплення від стресу", діагностику підлеглих, огляд у групах, прибирають зайві стресори та дають достатньо часу і ресурсів на відновлення, організовують діяльність, що згуртовує колектив, шукають додаткову допомогу і залишаються з підрозділом після повернення.

За стандартами НАТО, в "управлінні стресом" підопічних значну участь приймають їх командири.

ПРО КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ І АЛГОРИТМИ РОБОТИ

Критерії оцінки стану та алгоритми роботи фахівців мінімізують похибку, пов'язану із людським фактором фахівця.

Окрім зрозумілого критерію ефективності "солдату стало краще", є ще пролонговані наслідки, які можуть не враховувати погіршення в майбутньому. Ось чому важливо в допомозі та реабілітації солдат робити ставку на обґрунтовані наукою методи лікування, алгоритми роботи.

Дослідження – єдиний спосіб довести, що працює, а що ні у тих чи інших застосованих психотерапевтичних підходах.

Ефективність різних підходів до лікування може відрізнятись від світових показників, це залежить від менталітету, традицій, рівня життя в конкретному регіоні.

Поки що в Україні немає єдиних критеріїв оцінки результативності роботи фахівців сфери лікування ПТСР.

Кожна країна, що впроваджувала у себе реабілітаційну систему для постраждалих від військового конфлікту чи катастроф, теж розробляла її після катаклізмів, коли виникла гостра потреба, фактично на основі потреб суспільства.

Тож ми проходимо типовий шлях.

В Україні немає закону про психотерапію, і функція контролю умовно покладена на приймальні комісії в ВНЗ, що відбирають студентів, а також на їх рівень підготовки.

Тож можна вважати, що в Україні за межами лікувального закладу практично неможливо проконтролювати роботу фахівця. А в межах закладу дуже складно довести, що ветерану, наприклад, поставили неправильний діагноз, або ж відсутність психотерапії за наявності лише медикаментозного лікування погіршило становище.

У провідних країнах, що воюють, у системі охорони здоров'я розписані алгоритми діагностики ПТСР та суміжних розладів. Таким чином легше розпланувати як локальну роботу у медзакладах, так і загальнодержавну стратегію розвитку охорони здоров’я.

Адже слід розуміти, що лікування пацієнтів із ПТСР передбачатиме періодичне погіршення стану чи раптове звернення ветеранів у лікарні через багато років після адаптації. Лікування може триватиме багато років.

Зараз триває дослідження Києво-Могилянської Академії з Університетом Хопкінса, невдовзі ГО "Development Foundation" реалізовуватиме американсько-українське дослідження з вивчення кращих соматичних технік у роботі із військовими та переселенцями.

Ми вже провели спільну підготовку з експертом з Веслеєнського університету українських фахівців, що проводитимуть дослідження у Західному та Східному регіоні.

Спільними зусиллями виробляються експертні рекомендації, що включають кроскультурні підходи, оскільки їх пишуть представники різних рас і країн із "протилежними" традиціями.

ВІДСУТНІСТЬ ЦІЛІСНОСТІ

Із фронту поранені потрапляють спочатку в один госпіталь, де хтось із ними контактує, потім в другий, з ними працюють інші фахівці.

Волонтер чи психолог приходив у госпіталь Харкова і спілкувався із бійцем, той, наприклад, розповів, що був в полоні, а після переведення у госпіталь Києва він стикається з іншими волонтерами, і повторювати наболіле може вкрай неохоче...

Це велика проблема, якій ми запропонували вирішення: додаток для мобільних PFA mobile, розроблений Національним Центром ПТСР США в партнерстві з Національною мережею з питань травматичного стресу у дітей та Національним центром з охорони здоровʼя за допомогою телекомунікацій та технологій (Т2).

Ми переклали його, доповнивши компонентом реєстрації даних для фахівця, що поспілкувався із потерпілим під час надання йому психологічної допомоги і може зберегти інформацію про нього (додаток ще на етапі доопрацювання і не готовий до вжитку).

Технологія задумана таким чином, щоб можна було надіслати ці дані іншому фахівцю, із яким працюватиме потерпілий, якщо його переводять у іншу область.

Таким чином, є змога продовжити роботу із того місця, на якому вона зупинилась.

Робота психолога, як і будь-якого іншого фахівця сфери здоров'я, пов'язана із милосердям і терпінням.

Найкращі психотерапевти, з якими мені довелось зустрітись за життя, мали безмежне янгольське терпіння, без якого неможливо "витягти" людину.

ЕСКАЛАЦІЯ НАСИЛЬСТВА

У моєму досвіді не було клієнтів, які б не хотіли собі допомогти. Усі хочуть для себе кращого.

А ось уявлення про "краще" – різні.

Одним із симптомів ПТСР є уникання, коли ветеран не хоче переживати знову "пекла", навіть просто згадуючи, і це не дивно. Багатьох ветеранів ледь не насильно приводять родичі.

Але коли боєць бачить, що йому легше засинати, менше кошмарів, апетит з'явився – він приходитиме на консультації та в групу. Максимально прості речі, які нескладно зробити, але які дають видимий результат – такий підхід себе виправдовує.

Тож неважливо, з якої причини чи в який спосіб до фахівця звернувся боєць.

Він залишиться, якщо терапія йому допомагатиме, або повернеться, коли буде готовим. Втрачати контакт не варто, бо з часом без допомоги йому може ставити гірше.

Рівень насильства в родинах зараз критично високий. Основне, що залишає по собі війна, це гіперпильність – "тривожна кнопка" спрацьовує швидше. Органіка мозку змінюється, людина швидше реагує на будь-які подразники.

І якщо людина й до війни була запальною, зараз стримуватись стає важче. Часом цей гнів спрямується на інших. Часом це почуття провини – той самий гнів, завернутий на себе, або ж ризикова поведінка. Сильні емоції та біль знайдуть спосіб "вирватись"...

Тому варто працювати із психологом чи іншим фахівцем, щоб вихід відбувся у безпечний спосіб і ніхто не постраждав.

Першим критерієм оцінки стану людини є діагностований попередній досвід: як вона зростала, чи були дитячі травми, які були стосунки в родині й чи мала психологічні проблеми.

Другим критерієм є степінь удару. Якщо людина пережила полон з катуваннями – тривалість роботи з відновлення може бути від п'яти до 20-ти років. Перший рік ти відновлюєш базову довіру людини до світу і до людей як таких.

Найважливішою місією психотерапевта є повернути віру в те, що люди в принципі як такі заслуговують на життя. Всі. Бо людина, яку катували, перестає вірити будь-кому.

Першої психологічної допомоги потребують усі цивільні і військові, хто пройшов "гарячі точки". Практична допомога як компонент має бути обов'язковою для всіх! Не важливо, чи це обстріл, чи, скажімо, вибух газу.

Звичайно, підходи і ступінь впливу будуть відрізнятися.

Перша психологічна допомога починається зі "скринінгу", тобто, оцінки стану потерпілого. Скрінінг може проводитись безпосередньо на місці події, якщо умови перебування не носять загрози. І, якщо потрібна подальша допомога, то вона надається.

Але важливо оцінити стан. Інакше, коли людина приходить із реактивним психозом, ти не можеш зрозуміти, як це упустили. Темп наростання дуже високий.

Часто люди, які мають симптоматику посттравми, не можуть визначити або згадати травматичної події чи її частин.

Марта Пивоваренко: "Я би рекомендувала не ігнорувати потреби в адаптації. У якості "домашньої" декомпресії – плавати, піти на безконтактні єдиноборства, робити піші прогулянки – нединамічні види спорту загалом. Багато військових розповідають про марафони, які вони бігають по поверненню, їм допомагає". Фото HappyCity/Depositphotos

НАВІЩО ОЦІНКА

Коли людина повертається з фронту, її організм впродовж тривалого часу зберігає високий рівень гормонів стресу.

У багатьох арміях Заходу солдат не може одразу повернутись додому із зони бойових дій, він проходить обов’язкову процедуру "декомпресії". Цей період дозволяє очистити кров та думки, адаптуватись.

У нас ветеран, що вертається з війська бородатим і на себе не схожим – трапляється, лякає дітей тим, що ставить прямо у спальні намет, чи просто завішує собі куточок, і спить в спальнику на підлозі.

Я би рекомендувала не ігнорувати потреби в адаптації.

У якості "домашньої" декомпресії – плавати, піти на безконтактні єдиноборства, робити піші прогулянки – нединамічні види спорту загалом.

Багато військових розповідають про марафони, які вони бігають по поверненню, їм допомагає.

У нас медична експертиза після фронту не обов’язкова. Тож про те, що солдат пережив полон, ми часто дізнаємося, коли він воліє про це сказати. Іноді це трапляється після кількох місяців чи року роботи. А це повністю міняє стратегію, котру слід було б застосовувати.

Близько 30% спроб самогубств люди роблять, перебуваючи під впливом хімічних речовин. Навіть якщо вживання алкоголю було в незначній кількості, але були суїцидальні думки чи депресивний настрій, розчарування та гнів, це може підштовхнути людину. Більше таких спроб вночі, коли характерна і підвищена тривожність, а виснаження не дозволяє розслабитися.

Сигнали, на які слід звертати увагу:

1. Якщо людина дарує щось, що було їй дуже дороге, прощається – це не варто ігнорувати. Вона прийняла рішення, і для неї це може зайняти якийсь час, але вона шукатиме способу здійснити самогубство. Коли психологи працюють з людиною, вони з'ясовують: 1) чи визначила людина день, коли вона хоче здійснити таку спробу; 2) чи визначилась вона зі способом та засобом, місце; 3) чи наявний в неї цей засіб. Психологи делікатно питають, але без хитрування чи брехні, це варто обговорити достатньо щиро.

2. Поради близьким: важливо слідкувати за висловленими чи показаними знаками готовності до позбавлення себе життя. Слід пильніше стежити у такий період, не залишати її на одинці із її труднощами. Навіть якщо вона наче просто випила. Люди часто говорять, що не хочуть більше жити, що хочуть позбавити когось від мук чи себе – і це часто близьким видається слабкістю, ігнорується. Та у більшості випадків якщо напряму запитати – то вони розкажуть.

Якщо ти маєш підозру, що людина планує утнути щось подібне, не уникай розмови – запитуй.

ТРАВМОВАНІ ДОТИЧНІ

У нас немає базової підготовки населення щодо проявів посттравми.

У Запоріжжі був випадок, що бійця побили у потязі, через нерозуміння, що з ним відбувається. У нього відбувся флеш-бек – це перепроживання травматичної події. Звісно, він у такому стані "наяву" бачив бій: почав повзти, ховатись під стіл... Люди вирішили, що він хворий на голову, і почали його лупцювати.

Мадлена Розенблюм, грузинка, що живе у Нью-Йорку, радить, аби підвищити психологічну культуру населення, навчати усіх копінг-стратегіям, тобто стратегіям подолання стресу.

Стратегіями копінгу можуть бути рутинна робота, звісно добре допомагають дихальні техніки та прогресивна релаксація, комусь молитва. А наші колеги із Інституту психології Костюка розвинули напрям сімейної терапії колисковим співом – дуже автентичний як для українців терапевтичний прийом.

Часто дуже допомагає повернення до корисного заняття молодості.

Мама солдата близької мені родини увесь його полон вишивала бісером ікони. Вона впевнена, що саме це дозволило їй "витримати" постійну напругу.

Якщо записати такі копінг-стратегії на відео, то їх би можна було у вигляді 30 секундних роликів запускати в ефір по регіональних телеканалах, аби люди після новин могли дивитися і допомагати собі та одне одному.

В Україні усе, що стосується психологічної підтримки, більше сконцентровано у Києві і великих містах – а села і маленькі міста часто лишаються поза увагою.

Повернення з фронту, де боєць почувався, ніби вершив історію, у село без роботи і майбутнього, а ще зі спадом економіки – саме по собі гнітить. Плюс очікування оточення, що ти поводитимешся як загальноприйнятно, не виділятимешся і тихенько терпітимеш.

А тут – різка зміна поведінки, смаків, гнівливість і загострене почуття справедливості. Тож незвична поведінка списується на "та він запив", а ситуація тільки погіршується.

Марта Пивоваренко: "Першої психологічної допомоги потребують усі цивільні і військові, хто пройшов "гарячі точки". Практична допомога як компонент має бути обов'язковою для всіх! Не важливо, чи це обстріл, чи, скажімо, вибух газу".

Потрібна просвітницька діяльність. Вона повинна бути практична і житейська.

Адже травматична подія зачіпає не лише безпосередніх учасників події, а розходиться на ширшу аудиторію. Як краплина, що крапає на воду і створює кола.

Наприклад, якщо відбулась авіакатаотрофа, парамедики, що першими прибули на місце події не отримали фізичних ушкоджень, лише надавали допомогу, однак також є в зоні ризику і можуть відчувати симптоми посттравми. Далі – журналісти, що знімали цю подію – це вже друге коло. Навіть люди, що через телебачення сприймали побачене...

І ми маємо наочний приклад: пам'ятаємо, як до нас в церкви біля Майданів приходили десятки старших людей щодня, які не могли вгамувати свого болю, хоча були лише телеглядачами, "диванною сотнею" Майдану.

І ці кола розходяться дуже широко. Є ті, хто постраждав безпосередньо, і є ті, хто відчувають наслідки, не перебуваючи на місці події.

Навіть волонтери, що не були на місці події і не бачили нічого, але слухаючи розповіді потерпілих, наприклад переселенців – із часом відчувають наслідки у формі психологічного вигорання.

У кола травми входить велика кількість людей, в 10 разів більша за безпосередньо постраждалих. І цей контекст дуже рідко враховується лікарями, чи самими волонтерами.

ДІТИ ВІЙНИ

Дослідження американських фахівців показало: дітки, що дивилися в новинах катастрофу 11 вересня по кілька разів – адже новини повторювались щогодини, – кожен показ сприймали як нову атаку, і відповідно як новий травматичний досвід.

Їхня психіка сприймала це як масове вторгнення ворогів на територію США. Наслідком було необхідність терапевтів працювати із "політравмою".

Про дітей, що напряму не перебували під обстрілами, дуже рідко думають, що вони можуть переживати симптоми ПТСР. Та дітям властиво швидко переймати стан та настрій батьків. Коли їх життя може кардинально змінитись та майбутнє під загрозою, вони теж можуть переживати симптоматику посттравми.

Саме тому, до речі, "діти війни" досі отримують пенсії.

Посттравма впливає на покоління – на генетичному рівні. Дослідники Єльського університету довели, що діти, які були зачаті в батьків із ПТСР, отримують низьку опірність до стресу.

Тобто, якщо вони переживуть травматичний досвід, імовірність отримати ПТСР у них значно вища. І ці діти народжуються вже з високим рівнем тривоги.

"Перша психологічна допомога" вже вкладена в мобільний додаток, ми переклали його українською, аби кожна людина могла мати кишенькову версію інструкції і допомогти іншим, власній дитині чи собі.

По поверненню із Єльської Школи Медицини була організована Школа першої психологічної допомоги, аби навчити людей надавати поміч постраждалому на базовому рівні – від моменту травматичної події до 6 місяців після травми.

Другим рівнем мали бути "психологічні засоби відновлення". Безліч моїх колег, що прилетіли із Єлю, разом зі мною у роз'їздах проводять окремі тренінги із ПЗВ, але для організації програми навчання поки що бракує фінансування. Якщо нам вдасться знайти його – буду рада організувати і школу для підготовки по психологічним засобам відновлення.

Адже проблеми із засинанням, нічні жахіття, порушення сну, тривожні думки, панічні атаки та багато іншого – можна вирішувати у штатному режимі, не доводячи травмовану війною людину до стану, коли необхідно лікування у психіатричних закладах.

Фото Олени Максименко та Depositphotos