Чому ми платимо за "безкоштовну" медицину двічі, а живемо на 11 років менше за європейців

Коли востаннє ви замислювались про стан української медицини? Спробую вгадати: коли хворіли.

Недуга змушує українця йти на прийом до лікаря, якого визначила йому держава (якщо до іншого, то винятково за власні гроші), купувати ліки, думати, як "віддячити" лікарю та чи віддячувати взагалі.

Чому ж ми мусимо вирішувати стільки питань в той неприємний час, коли хворіємо?

Наш суспільний договір щодо медицини – 49-та стаття Конституції України – прописаний наступним чином: держава бере на себе певні зобов'язання, а громадяни натомість наповнюють бюджет податками і поступаються правом вибору лікаря.

На те, щоб виконати прописані в Конституції зобов'язання, держава виділяє 3,5% від ВВП, або 11,5% від загального бюджету (дані ВООЗ, 2012 рік).

Далі, левова частка, близько 84% цих грошей розподіляється у вигляді субвенцій (коштів із держбюджету в місцеві бюджети) регіонам України, у залежності від кількості громадян, що там проживають. Далі місцеві чиновники розподіляють отримані кошти між закладами охорони здоров'я – амбулаторіями, поліклініками, стаціонарами, – де ми мали б отримувати свою безкоштовну медицину.

[L]Теоретично механізм мав би працювати.

На практиці ж все іде шкереберть: громадяни ніякої "безкоштовної" медицини не отримують, лікарі одержують принизливо малі зарплати – і обидві сторони хором звинувачують державу.

Як на мене, віртуально стосунки держава-громадянин-лікар можна описати наступним чином:

(Держава – громадянину-пацієнту): Я тут взяла 11% сімейного бюджету і придбала чудо-медицину. В інструкції до неї написано: лікую все і за "дякую"!

(Держава звертається до лікаря): Даю тобі, що маю, а ти роби, що мусиш, а мусиш робити все. Ось, в інструкції іменем Конституції все написано.

(Лікар – державі): Якщо ти думаєш, що заплатила достатньо, то уявляй, що я повністю виконую інструкцію.

(Громадянин – державі): Щось твоя чудо-медицина за "дякую" не дуже-то й люб'язна, і зарплата в неї підозріло мала... То де 11% бюджету? Мабуть, ти половину вкрала?

(Держава – громадянину): Все до копійчини віддала! Ось, глянь чеки…

(Громадянин): Як тобі не соромно, ти купу грошей з хати забрала, а медицина залишається злою і бідною! Я за реальну медичну допомогу мушу платити ще стільки ж із власної кишені – то дай я хоч лікаря сам обиратиму, який мені більше до вподоби!

(Держава): Та ти що, так не можна! В інструкції все написано: куди тобі йти і до якого лікаря. І платити йому нічого не треба, бо це якось незручно і навіть трохи неконституційно!

(Громадянин): Та котися ти в такому разі, разом зі своїми чеками, інструкціями та Конституцією!

Таким чином, громадянин іде собі, змушений вести діалог "пацієнт – лікар", оминаючи державу.

Прикрість ситуації полягає в тому, що описані діалоги якраз не віртуальні, а цілком реальні. І, погодьтесь, трошки неконституційні.

То що ж робити?

Для початку, варто зрозуміти, що норма Конституції "...у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно..." – була запозичена з популістських гасел Радянського Союзу. Гасел гарних, але абсолютно нездійсненних.

Крім того, у трикутнику "держава-лікар-громадянин" цілком відсутній зворотній зв'язок надважливої ланки "лікар-громадянин".

Замисліться: ми, ключові підписанти суспільного договору з державою, не маємо жодного впливу на розподіл бюджетних грошей, зокрема, на медицину.

Оскільки нашим законодавством передбачено, що за надання медичних послуг сплачує держава – то виконавцю, тобто лікарю, головне не полікувати громадянина, а відзвітувати перед платником, тобто здати план.

До прикладу, у лікарнях цей план називається "виконання ліжкоднів", у поліклініці – кількість консультацій. Виконати безглузді нормативи фактично неможливо, тому звіти "домальовуются" до потрібного вигляду. Якщо ж ця брехня якось "випливе", то завжди можна домовитись з контролюючими виконання "плану" державними органами за "пляшку цукорків", ну або "паругривень".

Що ж ми отримуємо в підсумку?

Мало того, що в нашій системі охорони здоров'я не "гроші ходять за пацієнтом", а "пацієнт ходить за грошима" – так ці гроші ще й ідуть на оплату "домальованого" звіту за виконання плану, а не за лікування реальних громадян.

На додаток до цього, грошей на медичне обслуговування одного громадянина на рік виділяється обмаль – близько 50 доларів США на особу (для порівняння в Польщі – 627 євро на одну особу). А в самій медичній сфері практично відсутня конкуренція.

У сухому залишку:

Лікарі отримують зарплатню в середньому 2276 гривень, на медикаменти грошей у місцевому бюджеті практично немає – пацієнт же мусить докладати свої 100% за ліки, і "скільки не шкода" лікарю.

У такій системі, звісно, відсутній будь-який зворотній зв'язок: держава обіцяє громадянам щось нездійсненне і вимагає це здійснити у лікарів.

І громадяни, і лікарі це розуміють, тому якось домовляються між собою. Як ми вже знаємо, у неконституційний спосіб.

На мою думку, вже давно настав час переглянути суспільний договір, який не діє, не діяв і діяти не може в принципі. Для початку треба зрозуміти декілька істин:

1. Ніякої "безкоштовної медицини" не існує.

Платимо, так чи інакше, ми, громадяни. І платимо чимало – 11% державного бюджету. Нашими грошима розпоряджаються наймані для цих потреб чиновники. Ми не маємо жодного впливу ані на те, як ці гроші розподіляються, ані на відбір тих, хто їх розподіляє.

2. За даними аналітиків проекту "Ціна держави", на свої медичні потреби українці витрачають майже стільки ж додаткових грошей із власної кишені, скільки на це виділяє держава з бюджету.

Тобто, ми маємо більше…100 мільярдів гривень, 50% яких замість нас нераціонально розподіляють чиновники, а 50% ми сплачуємо додатково, аби компенсувати цю недолугість: лікарям – у вигляді подяки, а собі – у вигляді закупівлі медикаментів, потрібних для лікування.

3. Вирішувати будь-яку проблему завжди складніше і дорожче, аніж її попередити.

За даними Partnership for Prevention, кожен один долар, вкладений у профілактику, економить від 5 до 10 доларів на лікуванні.

У медицині за профілактику відповідає первинна ланка (поліклініка). Лікар первинної ланки – це такий собі оператор вашого здоров'я. Його завдання – максимально сприяти тому, щоб ви не хворіли (профілактика), а у разі хвороби одразу звертались за допомогою (рання діагностика і лікування). Якщо ж ваш випадок потребує складнішого обстеження і лікування, то лікар первинки скеровує вас туди, де це обстеження і лікування можливе (маршрутиризація пацієнта).

У теорії все це логічно. На практиці в Україні все відбувається навпаки.

Лікаря не цікавить ні профілактика, ні рання діагностика, а маршрутизація на ділі виглядає як "відфутболити" пацієнта далі по конвеєру. І не тому, що лікар поганий – а тому, що в нього практично відсутня мотивація (низька зарплата та незадовільні умови роботи), та й пацієнтам самим наплювати на профілактику.

Як давно ви, читачу, були на скрінінговому обстеженні – такому, що роблять не коли щось болить, а у плановому порядку, щоб чого не сталось? Ніколи? Отож-бо! Ну то як можна очікувати від лікаря ставлення до вашого здоров'я кращого, ніж у вас самих? Та ще й за 2000 гривень на місяць. Відповідь очевидна.

Для того, аби лікар дійсно став партнером у питанні збереження вашого здоров'я – і він, і ви маєте бути в цьому зацікавленими як духовно, так і матеріально.

Лікаря можна зацікавити статусом і грошима, громадянина – гарантіями і сервісом.

Щоб цього досягти, слід реалізувати перевірений на практиці, ефективний варіант співпраці: громадянин-пацієнт підписує з лікарем договір, згідно з яким зобов'язується проходити планові обстеження раз на рік і звертатись за допомогою за найменшої потреби.

На лікаря покладається обов'язок нагадувати пацієнту про планові обстеження, аналізувати їх результати, здійснювати діагностику і лікування у межах своїх можливостей (він не здійснить пересадку серця, для цього є кардіохірургія) і в рамках своїх посадових обов'язків (і не надасть швидку медичну допомогу посеред ночі, для цього є швидка).

У рамках такого договору всі дані щодо стану здоров'я громадянина ретельно заноситимуться в електронну базу, і будуть доступними лише пацієнту і лікарю (за згодою пацієнта).

Таким чином, за результатами співпраці громадянина з лікарем перший отримає необхідну профілактику і ранню діагностику, а другий – гідну оплату праці та повагу.

Подібний принцип працює у більшості цивілізованих країн світу (наприклад, в Естонії, де лікарі – приватні підприємці, що працюють на контрактних умовах).

Подібні експерименти проводились і в Україні.

Для того, аби впровадити такий механізм в кожному українському населеному пункті, потрібно змінити модель фінансування системи охорони здоров'я.

Відповідна модель розроблена і представлена.

Тепер потрібна політична воля.

На рівні центральної влади – зробити ці зміни можливими, щоб вони не суперечили чинному законодавству. А на рівні органів місцевого самоврядування – зробити їх обов'язковими.

За приклад можна взяти досвід Вознесенська.

Тоді в нас з'являться і типові договори (лікар-пацієнт), і можливість конкурувати лікарям між собою за кураторство над громадянами. За приблизними підрахунками, при подібному підході офіційні заробітки лікаря можуть бути від 8.000 гривень і вище, у залежності від навантаження й успішності роботи.

Друзі, згадайте, з яким ентузіазмом ми сприйняли нову поліцію. Чому би нам з вами не перезавантажити "первинку", яка базуватиметься на принципово новій, нерадянській, філософії?

Особисто я вбачаю філософію нової української медицини у наступному: громадянин вільно обирає собі лікаря, якому довіряє, і розділяє з ним відповідальність за своє здоров'я. Гарантом цих домовленостей виступає держава. Офіційно і конституційно.

P.S. Оскільки політики в нашій державі часто-густо виступають не локомотивом змін, а перевантаженим причепом – я би радив кожному вже зараз придивитись уважніше до тих, хто виконує функцію оператора вашого здоров'я.

Навіщо?

Для того, аби ви були максимально готовими до описаних вище змін у медичній галузі. А вони обов'язково відбудуться, навіть не сумнівайтесь.

Якщо хочете і маєте сили стати локомотивом змін в системі охорони здоров'я – ласкаво просимо до нашої медичної групи РПР. І ці зміни, яких ми прагнемо, настануть якомога швидше.

Олександр Ябчанка, менеджер групи "Реформа системи охорони здоров'я" Реанімаційного пакету реформ, спеціально для УП