"Краще нічого, ніж щось": що не так з турнікетами на фронті

Уявіть: вибух, приліт, все в грязюці, поруч дезорієнтований побратим кричить від болю. У нього поранена нога, з якої струменить цівка крові. Його життю загрожує масивна крововтрата, яку можна зупинити, наклавши турнікет. Перший з аптечки ламається під час фіксації, у другого рветься стропа, а з третім все одно пробивається пульсація в кінцівці. 

У світі існує понад 160 видів турнікетів, але дієвими визнають менше ніж 10. Його ціна – людське життя.

В Україну завозили та завозять багато неякісних виробів, місцеві підприємці та школярі не одноразово намагались створити щось по типу турнікета. 

Але різноманіття не дорівнює якість. У світі є рекомендовані типи турнікетів, які працюють в бойових умовах. Решта змушує наших військових грати у "російьску рулетку" зі смертю.

Бійці скаржаться на браковані турнікети, однак Командування медичних сил запевняє, що все добре. Ймовірно тому, що немає жодного стосунку до закупівель.

Тим часом поліція розслідує низку справ щодо неякісних турнікетів. 

А питання якості кровоспинних турнікетів, здатних врятувати життя, лишається на рівні сертифікації медичного виробу та його відповідності заявленим параметрам.

Чому в Україні продовжують існувати неякісні турнікети, як загалом визначається їхня якість та хто відповідальний за закупівлю, УП.Життя розбирались разом з:

• Володимиром Яременком, керівником Центру тестування турнікетів;
• Федором Сердюком, співзасновник компанії FAST(Служба першої допомоги й порятунку), яка займається курсами з першої домедичної допомоги;
• Сергієм "Борменталем", військовим хірургом ПДМШ та інструктором з домедичної допомоги.

Для чого потрібен турнікет

Перша задокументована спроба зупинити артеріальну кровотечу трапилася близько 600 року до нашої ери в Індії. Її виконав "батько" хірургічного мистецтва Сушруті пристроєм, який зараз називають джутом. 

Кілька тисячоліть призвели до еволюції цього засобу: у 1873 році представив Йоганн Фрідріх Август фон Есмарх представив плоский гумовий джугт. 

До слова, цей "предок" турнікета  входив до індивідуального перев'язувального пакета військовослужбовця до 2014 року. Він стягує кінцівку по колу, завдяки чому має зупинити кровотечу, однак має високий ступінь травматизації тканин. 

Читайте також: Стрибок від радянщини: як в Україні розвивається тактична медицина

Медицина продовжувала розвиватись, але турнікети залишилися зручним засобом для надання самодопомоги.

У пошуках дієвого кровоспинного засобу були зацікавлені країни, чиї війська перебували у зонах бойових дій. У США, наприклад, кілька десятиліть збирали дані щодо поранень їхніх військових. 

"Їх розділили на 3 групи: смертельні, не смертельні, потенційно смертельні. З останньої категорії близько 60% спричинені кровотечами. Переважно це – поранення кінцівок. 

У кінцівках проходять магістральні судини, через ушкодження яких може розпочатись критична кровотеча. Її можна зупинити самотужки, якщо застосувати турнікет. Тому цей засіб увійшов до індивідуальної аптечки кожного бійця", – розповідає співзасновник компанії FAST Федір Сердюк.

Фото: zver2334/Depositphotos

Він зазначає, що сертифікацією турнікетів займаються безпосередньо в командуванні медсил військ НАТО. Раз на кілька років виріб удосконалюють і випускають турнікет нового покоління (наприклад, зараз останнім є CAT gen 7), яке попередньо обов'язково проходить експертизу щодо дієвості. 

"Однією з вимог до турнікетів в усьому світі є можливість накладання однією рукою. Другою – щоб турнікет не лише зупиняв кровотечу, але й утримував її", – каже Федір.

Однак за протоколами, затвердженими в Україні, за потреби бойовий медик може накласти другий турнікет вище першого на 8-10 см, якщо кровотеча продовжується або пробивається пульсація.

На думку військового хірурга Сергія, у кожного бійця має бути щонайменше 2 турнікети (один для верхньої кінцівки, інший – для нижньої), а максимум – три (додатковий – для побратима). 

Він пояснює, що кожен турнікет накладається один раз. Його знімає хірург в операційній, коли проводить огляд. Він може провести конверсію турнікету – ухваливши рішення щодо заміни турнікета на інший метод зупинення кровотечі. Або ж зупинити кровотечу остаточно вже в операційній.

Читайте також: "Військовими" мізками розумієш те, що не зміг би прийняти "цивільними". Історії травматолога з військового госпіталю

Які є типи турнікетів

У світі турнікети поділяють на дві категорії за типом стягування: з двох боків (CAT-системи) та з одного (SOFT-системи). Низка з них рекомендовані в НАТО за протоколом TCCC (tactical combat casualty care – тактична бойова допомога пораненим). 

В Україні створили гібридну систему цих двох – це турнікет SICH.

CAT-система складається з міцної стрічки, має з одного боку липку самоклейку смужку, а всередині – стропу, що допомагає їй затягуватися. Конструкція також передбачає паличку (вороток/важіль), пряжку, фіксатор воротка і місце, де можна записати час накладання турнікета.

Інфорграфіка про CAT-турнікет Української правди

Цей турнікет є найпопулярнішим через зручність надання самодопомоги. Він є відносно легкий та простий у користуванні. 

Його найчастіше використовують в США, і цей стандарт прийшов в Україну. Наразі протоколи TCCC рекомендують турнікети CAT 6 та 7 поколінь (gen).

Однак коштує один такий турнікет близько 30 доларів (майже 1200 гривень).

SOFT-система має схожу "анатомію": широка та міцна стрічка, яка стягується з одного боку за допомогою клину під будь-яким кутом. Він фіксується за допомогою  алюмінієвої лебідки та трикільцевого замка. Є також поле для запису часу, коли наклали цей турнікет. 

Інфорграфіка про SOFTT-W-турнікет Української правди

За протоколами ТССС рекомендованими є турнікети SOFTT-W (вже 5 покоління), вартістю приблизно 32 долари (приблизно 1300 гривень), TMT за 30 доларів (1200 гривень) та SAM XT – його вартість складає 40 доларів (1,5 тисячі гривень).

В Україні виробляють турнікет SICH, який є гібридом цих двох систем. Він складається з м’якої міцної липкої стрічки, платформи, дюралюмінієвих воротка, пряжки і застібки-фіксатора та місця, де можна написати чи надряпати час накладання турнікета. Його вартість становить близько 800 гривень за одиницю.

Інфорграфіка про SICH-турнікет Української правди

Також в Україні виробляють турнікет DNIPRO. Він коштує близько 700 гривень. Але військовий хірург зазначає, що з його досвіду цей турнікет працює через раз.

Як працює турнікет

За функціоналом турнікет має створити рівномірний тиск на тканини кінцівки по усій її окружності та забезпечити оклюзію судин (тобто перетиснути їх). При цьому просвіт судин звужується: з круглих вони стають стрічкоподібними, і кровотік зменшується аж до повного припинення. 

"Сила, яку треба прикласти для створення тиску, залежить від товщини турнікета. Чим він ширший, тим менше зусиль потрібно докласти. Це важливий параметр в бойових умовах", – зазначає керівник центру тестування турнікетів Володимир Яременко.

Але якщо, наприклад, військовому треба буде покинути поле бою з накладеним на ногу турнікетом, внутрішня стропа має бути достатньо еластичною, щоб утримувати судини перетисненими, але забезпечити роботу м’язів.

Турнікет на нижній кінцівці. Фото: PULSE

Другим параметром для створення тиску на кінцівку є безпосередньо об’єм кінцівки, на який накладають турнікет. На руку накласти легше, а на ногу – треба прикласти більшу силу.

"Варто також враховувати, наскільки збільшується тиск турнікета під час накладання. Наприклад, між кожними обертами турнікета створюється певний умовно фіксований тиск. 

Якщо тиск буде непропорційно швидко збільшуватися, тоді неможливо буде досягнути повного перекриття. Тобто людина не може "докрутити" турнікет через великий тиск", – каже Володимир.

Військовий хірург додає, що використання затонкого турнікета, неякісної стропи або джгута призводять до серозних наслідків.

"Внаслідок цього утворюється борозна: така сама, якщо мотузкою перев’язати ногу чи руку. Це не зупинить кровотечу, але створить значні травми для судин та нервових сполучень, які дуже складно відновити. На реабілітацію може знадобитися кілька місяців та низка операції", – пояснює військовий хірург Сергій.

Найчастіші помилки та проблеми під час накладання турнікетів

Зважаючи на різну "анатомію" турнікетів, кожен підрозділ після отримання певного виробу має пройти навчання, зазначає військовий хірург Сергій.

Він наголошує, що відсутність практичних знань щодо застосування турнікета може коштувати життя.

"Якщо уявити, що під час обстрілу до тебе підлазить поранений побратим і просить накинути турнікет (інакший, ніж в нього), то певний час піде на те, щоб зрозуміти, як це працює. Нагадаю, що критична кровотеча триває до 5 хвилин, потім життя пораненого вже не врятувати", – пояснює військовий хірург.

Медик додає, що в бойових умовах турнікети накладаються не так, як під час навчань. Адже навколо багнюка, ворог може продовжувати обстріл або поцілить по позиціях вночі. Через це буває неможливо визначити, чи є критичною кровотеча, чи ні.

"Як інструктор можу запевнити, що є багато помилок під час накладання в бойових умовах. Наприклад, не затягнутий вороток, погано закріплена стропа, липучка, відсутність контакту зі шкірою тощо", – каже "Борменталь".

Він зазначає, що другою розповсюдженою помилкою є накладання турнікета не по показаннях. 

"Якщо турнікет перетискає кінцівку понад 2 години (наприклад, 6-8), бійцю загрожує висока ампутація. Для незначного поранення це виглядає дуже страшно", – розповідає військовий хірург.

Читайте також: "Ноги мої назад несіть". Як 24-річний військовий з потрійною ампутацією вчиться жити

Хто сертифікує та перевіряє якість турнікетів

В Україні турнікети не перевіряють на державному рівні , бо до них немає офіційних вимог та експертизи. 

Є лише ініціативи, як-от громадська організація "Центр тестування турнікетів", яка займається перевіркою дієвості турнікетів. Ініціативу підтримує Міністерство охорони здоров'я.

Очільник Центру тестування турнікетів Володимир Яременко пояснює, що турнікет є виробом медичного призначення, однак сертифікують його виключно по параметрах матеріалів, з якого створений. 

"Турнікет – це товар першої групи. Він не підлягає обов’язковій сертифікації в усьому світі. Тому це відбувається так: виробник, який хоче робити турнікети, пише свої технічні умови, наприклад, "виріб з пластиковим елементом, довжина стропи 1 метр". Цей виріб надається в спеціальні центри, де можна отримати сертифікат якості медтовару. Але жодних досліджень щодо того, чи цей турнікет працює, не проводять", – розповідає Володимир.

Порвані турнікети в Центрі тестуванння. Фото з архіву Володимира

Так само й не проводять випробувань щодо міцності елементів або їхню реакцію на температуру. Тому виникає ряд проблем із турнікетами на фронті.

"На Сході влітку і взимку дуже велика різниця температур. І якісь вироби стійкіші до низьких температур, якісь – до високих. Але коли пластик перегрівається чи замерзає, він стає крихким та ламається", – пояснює він. 

Але виміряти надійність турнікетів можна. Цим, власне і займаються у Центрі тестування турнікетів. 

Спершу проводять огляд. Як зазначив Володимир Яременко, якісні турнікети, які рекомендовані за протоколами НАТО, мають маркування, тобто інформацію про виробника, партію, дату виготовлення на самому виробі, а не на пакуванні.

Потім його оглядають на наявність механічних пошкоджень та проводять низку випробувань, щоб визначити "максимальні параметри" навантаження, тиску, температури. 

"Треба визначити, чи він може зламатись через зовнішні фактори. Після цього знімаються показники дієвості турнікета. Тобто щоб зрозуміти, як він себе веде під час використання на різних людях з різними кінцівками. А також – яка імовірність того, що люди з великими або з малими кінцівками зможуть досягти повної оклюзії судин", – розповідає методику Володимир. 

Неякісні воротки та пряжки. Фото з архіву Володимира

Також перевіряють, що буде з турнікетом через 2 та більше годин після накладання його на кінцівку.

"Щодо рекомендацій турнікетів в армії: або рекомендовані протоколами ТССС в НАТО або ті, що рекомендує Центр тестування турнікетів, бо всі решта можуть не коректно себе повести", – зазначає Володимир.

Він додає, що в центрі перевіряли й підручні способи зупинки кровотечі. На жаль, повного перекриття судин ними досягнути майже не можливо. 

Хто закуповує турнікети

В Україні на другому році повномасштабної війни та десятому році бойових дій досі немає централізованої закупівлі турнікетів та персональних аптечок для бійців (хоча й Медичне Командування звітує, що близько 100% бійців ними забезпечені).

Тому цим займаються міжнародні та українські волонтерські організації, окремі підрозділи, благодійні фонди, приватні військові особи та їхні родичі.

"Згрубша ситуація із закупівлею турнікетів виглядає так: одні волонтери воюють з іншими. Є організації, які спонсорують українських виробників турнікетів, які навіть не знають, як має працювати цей засіб", – розповідає Володимир Яременко.

Фото: NewAfrica/Depositphotos

Він наводить приклад: одна організація відзвітувала про фінансування виробництва 40 тисяч турнікетів.

"Беру турнікет, накладаю собі на кінцівку, розкручую його, показую, що внутрішня стропа, яка робить тиск, вона наполовину порвана. Що було б, якби я зробив ще пів оберту?А якби він був накладений 2 години? Він дорвався б чи ні? Отак в армію потрапляє брак, який не врятує життя", – каже очільник Центру тестування турнікетів.

Федор Сердюк зазначає, що через хаотичні, а не централізовані закупки турнікетів у різних підрозділів – різні турнікети. Він додає, що закупівлі відбуваються за рекомендацією, а не експертизою. Наприклад, телефонує начмед і каже: "Бери, вони хороші". Але перевірити це неможливо.

Читайте також: Життя в обмін на здоров’я: чому на фронті потрібні якісні турнікети

Чому турнікети на 3D-принтері та ноунейми з Китаю ламаються

"Раніше була популярна мантра, що краще щось, ніж нічого. Насправді ні – краще нічого, ніж щось. Людина сподівається, що турнікет врятує їй життя, а він ламається. Волонтери чомусь переконані, що закупляють "нормальні" китайські турнікети, а на них навіть маркування і назви немає. 

Був хороший випадок, коли привезли одну таку партію на експертизу. І на першому ж турнікеті під час закручування першого оберту пряжка ламається. Виявилось, в середині були пустоти, але перевірити їхню відсутність на кожному екземплярі просто неможливо", – каже Володимир Яременко.

Він також розповідає, що на початку вторгнення був кейс, коли Центр тестування порекомендував один тип турнікетів з Китаю. Але виробник порушив домовленості з Україною та збільшив обсяги виробництва, прагнучи швидкого збагачення. 

Критична кровотеча. Фото: PULSE

"Наступна партія, яку ми отримали для повторної перевірки, була геть поганою: інша стропа, гірший пластик тощо", – згадує керівник Центру.

Є також розробники, які самостійно їдуть в Україну з надією продати свій виріб у країні, де точиться війна. Так було з виробником з Палестини, який рекламував дешеві турнікети, надруковані на 3D-принтері. 

"Він привіз лише оди екземпляр, і ми його розламали на початку випробувань. Ті турнікети застосовують у Секторі Газа, однак там час на евакуацію значно менший ніж в Україні, тому є великий відсоток виживань. Цей виріб має маленьку ширину та спричиняє травматизацію тканин, якщо не ламається при накладанні. 

3D-друк турнікетів не є надійним через те, що найменший порух вітру або поштовх спричинить утворення пустот всередині. Їх неможливо буде помітити, але вони проявляться під час використання турнікета", – додає Володимир.

Схожі ініціативи намагалась реалізувати і в Україні. Зокрема, друкувати турнікети на 3D-принтері починали в Українському католицькому університеті та в Малій академії наук у 2022 році. Але оскільки нема експертизи, то й заборонити такі "шкільні" ініціативи неможливо.

Чи можливо змінити ситуацію на різних рівнях? 

Так, якщо запровадити обов'язкову сертифікацію якості, а не відповідності технічному регламенту. Тобто проводити випробування кожної партії турнікетів.

Бійцям підрозділах – не ігнорувати навчання з такмеду, зокрема щодо накладання турнікетів.

Щодо закупівель:

• волонтерам, фондам, підприємцям: не закупляти ноунейм-турнікети. Навіть не брати безкоштовно або з гуманітарної допомоги, бо їхня ціна – життя військових; 
• спиратись на рекомендації за протоколами ТССС та Центру тестування турнікетів;
• подоводити централізовані закупівлі: Міністерство оборони та Командування медичних сил має взяти відповідальність за життя військових.

Вікторія Андрєєва, УП.Життя

Читайте також: "Часом краще зробити ампутацію і швидко "поставити на ноги": історії травматолога з військового госпіталю