#Годі мовчати! Лікар про поведінку жінки на пологах і акушерське насилля

39176
12 грудня 2016

"Годі мовчати!". Під таким девізом наприкінці листопада жінки анонімно ділилися своїм негативним досвідом супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду в українському сегменті Facebook.

Ця акція була українським варіантом аналогічних акцій, проведених за останні роки в різних країнах світу в рамках світового руху проти акушерського насилля.

Дописи жінок під хештегом #ГодіМовчати оголили проблему так званого "акушерського свавілля", яку зазвичай замовчують.

"Українська правда. Життя" вирішили обговорити проблеми, підняті у постах та у тексті, який нам написала ініціаторка флешмобу, доула Анастасія Сальникова, із лікарем-акушером та автором багатьох книг для майбутніх мам Оленою Березовською.

Вона родом із Івано-Франківська, практикуючий лікар у Канаді та прихильниця раціонального підходу до лікування.

– Акушерське насилля трактують, як "присвоєння тіла та репродуктивних процесів жінки медичним персоналом у формі антигуманного поводження, насильницької медикалізації та патологізації природних процесів, включаючи втрату жінкою своєї автономії й права вільно приймати власні рішення щодо свого тіла та сексуальності, що негативно впливає на якість подальшого життя жінки, як фізичного, так і емоційного".

Чи згодні ви з цим визначенням? Що, на вашу думку у ньому потрібно прибрати, уточнити чи навпаки – додати?

– Вперше про насилля, тобто агресію, публічно заговорив російський лікар Віктор Радзинський, який опублікував книгу "Акушерська агресія" у 2011 році. Назва говорить сама за себе.

І хоча в книзі йшла мова про російське акушерство, воно нічим не відрізняється від українського, бо це є пострадянське акушерство.

У наведеному визначенні "акушерського насилля" я б ввела поняття "завдання шкоди". Оскільки будь-яке насилля, чи то фізичне, чи то моральне, завершується шкодою для людини.

Також, насправді у всіх жінок є право приймати рішення.

Але, якщо вона залякана страшними прогнозами, то, звичайно, її рішення буде не на користь власного здоров’я, а на користь тим, хто зацікавлений в такому рішенні. Тому поняття автономії і права повинно бути більш обґрунтоване.

 Жінки анонімно ділилися своїм негативним досвідом супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду в українському сегменті Facebook

Як ви, як лікар, визначаєте для себе тему дотримання прав жінок у сфері пологів? Які права породіллі не можуть порушуватися за жодних обставин та як це має забезпечуватися?

– У більшості країн світу жінка має право вибирати місце для пологів, і це можуть бути як домашні умови, так і лікувальний заклад.

Багато лікарів підтримують не офіційний документ, проте важливий для багатьох жінок "План пологів", де жінка описує всі свої побажання стосовно пологів та їх ведення.

Звичайно, це не зобов’язує лікарів чи акушерок виконувати всі пункти плану, тому що може бути термінова ситуація, або не буде умов для виконання бажаного жінкою. Проте важливо пояснювати це жінці і її партнеру, якщо він присутній на пологах.

Я вас здивую, але єдиним правом, яке не повинне порушуватися жодним лікарем, є право людини на смерть.

Наприклад, якщо жінка дотримується певних поглядів чи віри, які суперечать застосовуванню невідкладної допомоги або рятівних мір для попередження клінічної смерті, застосовування крові та продуктів крові, певних медикаментів, то лікар повинен задовольнити її бажання.

Закордоном взагалі прийнято, що при наданні невідкладної допомоги першим обов’язковим запитанням повинен бути дозвіл надання допомоги: "Чи можу я вам допомогти?".

Якщо людина без свідомості чи її свідомість порушена, то в таких випадках рішення про надання допомоги може приймати чоловік або дружина, найближчий родич, опікун, або сам медперсонал.

Проте в питанні пологів ми повинні пам’ятати, що існує також плід – майбутній новонароджений. Оскільки плід офіційно не наділений якимось правами вирішувати свою долю, то це право має жінка.

Проте в більшості країн світу переривання вагітності заборонене після 24-26 тижнів, і не з причин зниження рівеня абортів (власне на такому терміні це вже пологи, а не аборт). Це спроба визнати плід як життєздатну майбутню дитину, бо після 25-26 тижнів починає зростати рівень виживання новонароджених.

А от новонароджені діти відразу отримують право на життя.

Якщо ж мати проти врятування дитини, а лікар вважає, що у дитини є шанс вижити, якщо надати допомогу, то на захист прав дитини може встати спеціальний Комітет захисту прав дитини при лікувальному закладі.

Переважно контакт з таким комітетом може бути цілодобовий, і рішення можуть прийматися в лічені хвилини чи години.

Тобто, вагітність – менше 24 тижнів, всі рішення – за жінкою. Якщо ж цей термін більший, Комітет при лікарні чи сам медперсонал має більше прав у прийнятті рішення щодо пологів.

Олена Березовська розповідає, що закордоном взагалі прийнято, що при наданні невідкладної допомоги першим обов’язковим запитанням повинен бути дозвіл надання допомоги: "Чи можу я вам допомогти?"

– Спеціалісти називають два типи правопорушень, які можуть виникати під час супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду – нестача медичних послуг та насильно здійснені інтервенції.

У своїй книзі "Посібник для вагітних" ви згадуєте, що на пострадянському просторі лікарі зловживають темою збереження вагітності та вимушеними абортами. Чи вважаєте ви це "акушерським свавіллям" та правопорушеннями? Як ці питання повинні вирішуватися, що може і повинна робити вагітна жінка?   

– Перш за все потрібно визначитися чітко, які дії лікарів чи медперсоналу можна вважати за лікарську помилку.

Лікарі та акушерки можуть виправдовувати свої вчинки певними старими директивами МОЗ або відсутністю чітких клінічних протоколів ведення пологів, особливо при виникненні певних ускладнень.

Нестача медичних послуг не включає поняття нестачі медичної освіти, яка б відповідала сучасному рівню медицини. 

Насильно здійснена інтервенція – це ті дії лікаря чи іншого медперсоналу, коли не отримано згоди пацієнта.

Наприклад, під час кесарського розтину жінці без її відома перев’язали маткові труби для запобігання вагітності (до речі, таке практикувалося за часів СРСР досить часто). Це є акушерське свавілля.

Але останнім часом лікарняні установи вимагають від пацієнтів укладання угоди, де в досить завуальованому вигляді можуть бути слова, що при наданні допомоги лікар вирішує самостійно об’єм надання допомоги, а пацієнт зобов’язаний дотримуватися вимог лікаря. Тобто, такі угоди можуть завчасно виправдувати будь-яке свавілля.

Найважливішим кроком буде отримання письмової згоди пацієнта на проведення інвазивних процедур – так прийнято в більшості країн світу. Цей документ повинен містити опис найпоширеніших ускладнень.

При цьому жінці повинна надаватися достатня кількість часу для прийняття рішення, якщо цього дозволяє її стан і стан плоду. Проте навіть в складних ситуаціях, коли дорога кожна хвилина, важливо дохідливо пояснити ситуацію, без залякування і докорів.

Під хештегом #ГодіМовчати писали навіть чоловіки

Правозахисники наполягають, що коли жінка каже "ні" якійсь процедурі, рекомендації, пропозиції чи маніпуляції щодо її вагітності, пологів чи післяпологового періоду – це дійсно означає "ні" і має поважатися медичним персоналом.

За українським законодавством будь-яка дія лікаря, крім екстреного рятування життя чи здоров’я, підлягає обов’язковому узгодженню з жінкою.

Де, на ваш погляд, проходить межа між припустимим і неприпустимим втручанням з боку лікаря? Коли лікар має дослухатися до жінки, а коли – діяти згідно рутинних процедур?

В багатьох країнах світу навіть екстрена допомога заради життя жінки може бути відхилена жінкою, якщо вона знаходиться при свідомості і говорить "ні", а також підтверджує своє небажання мати таку допомогу письмовим відмовленням від допомоги.

Право на життя не заперечує право на смерть. Є люди, які в гаманцях разом із документами мають невеликий клаптик паперу, на якому написано про відмову від рятівних заходів у випадку зупинки дихання чи серцебиття, або в стані, несумісному з життям.

Нерідко люди, що хворіють фатальними захворюваннями, обговорюють рятівні умови завчасно – на що вони згідні, а на що – ні.

Що стосується рутинних заходів, то будь-яка жінка має право відмовитися від обстеження та лікування.

Тут важливий один момент – вартість послуг, а також, хто оплачує ці рутинні послуги, аналізи та візити. Якщо, наприклад, в країні державна медицина (ніхто за 25 років незалежності України офіційно не відмінив державну медицину), то будь-яка вагітна жінка повинна отримувати стандартний рекомендований набір послуг безкоштовно.

Одночасно, жінка має право відмовитися від обстеження, і її відмова не може використовуватися для залякування, що вона не отримає декретного, бо це право надано будь-якій жінці державою, а не лікувальним закладом.

Також, якщо жінка хоче пройти додаткове обстеження (не з причини ускладнень вагітності, а за власним бажанням), то вона повинна оплатити ці додаткові послуги.

А так як в Україні існує фінансова анархія і кожна людина розглядається як потенційний гаманець грошей, контроль "рекомендованих" заходів відсутній. Навіть якщо жінка скаже, що вона не може чи не хоче проходити всі тести та аналізи, в 99% випадків її очікує залякування і осуд, що вона не дбає про майбутню дитину, що вона погана мати.

Тож об’єм обстеження і лікування чи нагляду може бути чітко визначені через призму сучасних клінічних протоколів, а також шляхом наголошення на етиці медперсоналу – заборону залякування, осуду, ігнорування потреб жінок.

Олена Березовська: "В багатьох країнах світу навіть екстрена допомога заради життя жінки може бути відхилена жінкою, якщо вона знаходиться при свідомості і говорить "ні"

41% опитаних у 2016 році жінок говорять про те, що вони не мали достатнього часу та інформації, щоб прийняти інформоване рішення щодо медичних втручань. Це досить високий показник. Як його можна знизити?

Можливо потрібні якісь додаткові консультації під час супроводу вагітності? Які запитання має задати лікарю жінка у пологовому, коли приходить туди на попередню консультацію чи записуватись на роди?

– Дуже важлива співпраця між лікарями, акушерками та вагітними жінками, особливо в залежності від того, до якої групи ризику належить жінка.

Якщо це низька група ризику щодо ускладнень вагітності і пологів, то жінці можуть запропонувати відвідування класів чи семінарів для вагітних, де спеціально підготовлений медперсонал (переважно медсестри і акушерки) проводить навчання жінок і пояснює, які ускладнення можуть виникнути і що лікар може запропонувати для вирішення проблеми. 

Група високого ризику потребує не тільки більше уваги, але й ведення досвідченими лікарями та акушерками, які також можуть мати спеціалізацію в окремих серйозних ускладненнях вагітності.

Жінкам цієї групи, звичайно, не завадять загальні курси для вагітних. Але нерідко інші консультанти – анестезіолог, генетик, соціальний працівник, педіатр та інші – в залежності від ускладнення можуть і повинні пояснити жінці варіанти прогнозу вагітності та пологів.

Наприклад, якщо плід вражений якоюсь вадою розвитку, то потрібно обговорити питання оптимального родорозрішення, чи можливі природні пологи, де потрібно народжувати, якщо дитина потребуватиме невідкладної допомоги.

Звертаючись у пологовий будинок для запису на пологи, жінка повинна обговорити наступні запитання, чи те, що ми називаємо "Особистим планом пологів":

– хто буде супроводжувати жінку на пологи (чоловік, мати, подруга і т.д.);

– де жінка буде знаходитися до настання активної фази пологів (в допологовій кімнаті чи відділі, в домашніх умовах) і як вона себе повинна вести (лежати, ходити, займатися якимось вправами);

– чи може жінка і при яких умовах застосовувати методи заспокоєння та розслаблення (джакузі, ванни, релаксація);

– чи може бути присутня на пологах доула;

– які методи обезболення можуть бути рекомендовані й на якому етапі пологів;

– як будуть спостерігати за станом дитини і вислуховувати її серцебиття (в постійному режимі чи періодично);

– чи згідна жінка на проведення оперативних пологів (щипці, вакуум-екстракція) при необхідності;

– поза в пологах або як жінка хоче народжувати (лежачи, сидячи, навприсід);

– ведення третього періоду пологів (очікування народження плаценти на протязі певного часу);

– коли перев'язувати пуповину, якщо стан дитини задовільний;

– чи прикладати дитину до груді відразу по народженні;

– де буде знаходитися дитина після пологів і чи буде жінка поінформована про стан дитини постійно;

– чи згідна жінка на догодовування дитини сумішами в лікарняних умовах;

– обговорення надання певних умов для жінок-інвалідів;

– окремі важливі моменти (алергія на певні медикаменти, продукти харчування).

Це далеко не всі пункти, які можуть входити у план пологів. Вони можуть бути детально описані жінкою, і завдання лікаря – вислухати побажання жінки і відповісти на її запитання.

 Жінки скаржилися на втручаннями, які здійснюються взагалі без інформування жінки

– Втручаннями, які здійснюються взагалі без інформування жінки, з наданням неповної інформації або з інформуванням у момент їх здійснення, найчастіше називають розтин промежини та прокол плідного міхура.

Поясніть, як лікар, у яких випадках це дійсно потрібно робити, а коли цього можна уникнути?

– Я вас здивую, але розтин промежини або епізіотомія – це єдина процедура в пологах, яка в усьому світі не має стандартних показів, а проводиться згідно суб’єктивного рішення акушерки чи лікаря.

Не має жодного серйозного клінічного дослідження, яке б заперечувало користь епізіотомії. Навпаки, така процедура запобігає спонтанному розривові промежини, що може завершитися пошкодженням піхви і ануса.

Проте, коли саме, тобто в який момент виходу дитини ми повинні захистити промежину цим методом, ми вирішуємо лише на основі нашого власного досвіду. Якщо жінка проти епізіотомії, то вона повинна попередити про це лікаря завчасно.

А от в плані проколу плідного міхура є багато порушень, які основані на незнанні стадій пологів.

Оцінка прогресу пологів, що використовувалася в радянському акушерстві і, на жаль, використовується в українському акушерстві, відрізняється від сучасних рекомендацій, якими користується більшість лікарів світу.

Згідно цих рекомендацій прокол плідного міхура можливий лише в активній фазі першої стадії пологів, коли є регулярна пологова діяльність, а відкриття шийки матки не менше 4 см.

Власне, якщо прогрес пологів задовільний, то поспішати з проколом плідного міхура не варто, тому що плідний міхур розірветься ближче до потуг. Лікарі зобов’язані знати сучасні погляди на стадії і фази пологів і критерії задовільного прогресу народження дитини.

– Жінки часто говорять про те, що їм призначають чи ставлять через крапельницю медикаменти без оголошення назви препарату і цілі його призначення.

У анонімних постах було багато згадок, як під виглядом "вітамінок" і "глюкозки" їм вводили медикаментозний окситоцин. Як вагітна чи породіля має вчинити у цьому випадку?

– Звичайно, якщо таке свавілля залишається без покарання, то викорінити його буде важко, навіть якщо жінка буде вимагати назви препаратів.

В більшості країн світу медсестра чи лікар зобов’язані демонструвати, що саме вводиться жінці, звичайно, з пояснення, наскільки це потрібно робити і чи жінка згідна на таку допомогу.

Всі ліки запаковані і медсестра відкриває їх в присутності вагітної, показуючи назву і пояснюючи дозу. Жодна дія не проходить поза очима жінки.

У такому випадку можливість введення чогось без відома жінки зводиться до мінімуму. І я завжди рекомендую українським жінкам вести запис не тільки прогресу пологів, але які медикаментозні препарати, в якій дозі, в котрій годині вводилися.

У анонімних постах було багато згадок, як під виглядом "вітамінок" і "глюкозки" їм вводили медикаментозний окситоцин

– Породілі також скаржилися, що були змушені народжувати на спині попри те, що ця поза була для них не зручною і попри прописану в Указі МОЗУ рекомендацію вільного вибору положення для пологів і обіцянку такого вибору в багатьох пологових.

Як це питання вирішується у Канаді, де ви практикуєте, та в інших країнах світу?

– Конфлікт між жінкою та акушеркою чи акушером може виникати з причини відсутності досвіду медперсоналу приймати пологи в певних позах, про що жінка повинна бути попереджена.

Наприклад, якщо лікар не має досвіду у веденні другого періоду пологів (фактично, народження дитини) у бажаній жінкою позі, він може запропонувати традиційну позу або запросити на пологи іншого лікаря чи акушерку.

Власне, обговорення цих питань повинно відбуватися завчасно, в першому періоді пологів або навіть перед ними. Але в більшості випадків бажання жінки задовольняється.

– Часто ігнорованою вимогою жінок є також прохання не перерізати пуповину одразу після народження дитини. Чому лікарі на це не погоджуються? Наскільки це важливо для здоров'я матері та дитини?

– Якщо стан дитини задовільний, тобто дитина не потребує невідкладної професійної допомоги, то медперсонал задовольняє бажання жінки провести перетинання пуповини не відразу, а, наприклад, після завершення її пульсації.

Насправді, на здоров’я дитини час перев’язування пуповини не вливає зовсім, і на цю тему чомусь надто багато міфів серед жінок.

На здоров’я жінки ж впливає лише психологічний фактор, і нічого більше. Вона може нервуватися, наприклад, що пуповину довго не перев’язують, чи, навпаки, перетнули зашвидко.

– Породілі скаржаться на моральний тиск, зневажливе та грубе ставлення з боку лікарів. Часто цього можна уникнути, якщо практикуються партнерські роди чи запрошується доула.

Законодавчо в Україні існує можливість супроводу жінки двома особами під час пологів. Однак, "друга особа" майже ніколи не пускається, а в ряді випадків і один супроводжуючий залишається поза межами пологового. То як можуть захистити свої права ті, хто народжують самі?

– Ця проблема абсолютно не актуальна для Канади. Але якщо закон не забороняє бути присутнім двом особам, то на порушення закону повинні вказувати самі жінки та їхні партнери.

Якщо погрожувати притягненням до відповідальності через суд, надсиланням скарги в МОЗ, то, напевно, ці заходи можуть мати кращі результати, ніж очікування милості божої зі сторони медперсоналу.

Розумієте, проблема більшості людей в Україні, включаючи жінок, в тому, що вони не знають своїх законних прав і не вміють їх відстоювати.

Чому хтось повинен підвищувати голос, залякувати, пригнічувати? Якщо люди погоджуються з такою протизаконною дією інших, то покращень можна очікувати ще 100 років.

Олена Березовська: "Проблема більшості людей в Україні, включаючи жінок, в тому, що вони не знають своїх законних прав і не вміють їх відстоювати"

У більшості медичних процедур (УЗД, стимулювання пологів, анестезія, кесарево тощо) є науково доведені ризики, однак у спілкуванні з жінками лікарі часто не визнають їх існування та говорять про абсолютну безпечність медичних втручань.

Які запитання має задати лікарю жінка щодо цих процедур (та які відповіді отримати), аби зрозуміти, що це дійсно хороший лікар і у нього можна народжувати?

– У багатьох країнах світу рівень ускладнень (частота або відсотки) входить в опис процедури і письмову згоду.

Якщо МОЗ введе стандартні письмові згоди, які будуть вміщати певні обов’язкові розділи, наприклад, з переліком найпоширеніших ускладнень з рівнем поширеності, то лікарі не зможуть ухилитися від правдивої інформації. Тут потрібна спільна робота МОЗ і професійних лікарських товариств.

Щодо запитань, жінка має право задавати будь-які запитання стосовно процедури, а лікар зобов’язаний на них відповісти.

Є твердження, що вимога заповнювати велику кількість паперів уже в процесі пологів несе в собі елементи насилля. На вашу думку це дійсно так?

Крім того, "форми згоди" просять жінку погодитись на усі можливі медичні втручання наперед, пакетом, і часто навіть не містять імені лікаря. Як це питання врегульовано у Канаді, це ви практикуєте, та в інших країнах світу?

– Проблема об’ємної документації – це проблема багатьох країн.

Наприклад, в Канаді ввели електронне ведення пологів, але виявилося, що комп’ютерні програми містять надто багато полів і віконець, заповнення яких займає більше часу, ніж заповнення паперової документації.

Тут мова не про насилля, а про відволікання уваги медперсоналу від стану жінки та її дитини.

Насправді, пакети включають не обов’язкові процедури чи втручання, а можливі і рекомендовані. Тобто, купляючи такий пакет і навіть підписуючи його, жінка не зобов’язується використовувати його повністю. Це жінки повинні розуміти і усвідомлювати. 

Також є чітке правило: відповідальність за здоров’я та життя матері і дитини несе медперсонал, з яким вона стикалася від початку звернення в пологовий будинок до завершення перебування в ньому.

Не важливо, що на приймальному покої жінку оглядав один лікар, пологи приймав – другий, а після пологів вів тертій. Доки жінка і дитина в лікувальному закладі, заклад відповідальний за їхню безпеку і здоров’я.

Тому протизаконно у випадку загибелі дитини, наприклад, обвинувачувати акушера-гінеколога, який вів вагітність, але не був присутній на пологах. 

Незалежно від того, чи є у жінки обмінна картка чи вона відсутня, чи стояла жінка на обліку чи ні, чи живе вона в місті, чи випадково на візиті, як багато вона знає про свою вагітність, і т.д. – обов’язок медперсоналу – поставити правильний діагноз і прийняти правильні заходи.

Ольга Ситнік, УП

powered by lun.ua