Насилля над жінками: акушерський вимір

В останній тиждень осені й перший тиждень зими світова громадськість привертає увагу до проблеми насилля над жінками.

Це явище не треба довго шукати: воно майже таке ж розповсюджене, як і самі жінки – у родинах, інтимних стосунках, трудових відносинах, ширшому культурному контексті. А ще – у межах системи супроводу вагітності, пологів та післяпологового періоду: від жіночої консультації до пологового будинку і далі інституційним ланцюжком.

У рамках проведення дослідження для міжнародного порівняльного звіту під егідою міжнародної організації "Права Людини у Пологах", ряд українських громадських організацій вивчає тему дотримання прав жінок у сфері пологів в Україні. У цій сфері багато правопорушень, у тому числі гендерного насилля.

У медичному контексті можливі два типи правопорушень: нестача медичних послуг та насильно здійснені інтервенції.

Саме останні становлять медичне насилля. Воно диспропорційно зростає, коли ми переходимо зі сфери загальної медицини (якою користуються і жінки, і чоловіки) – до сфери медицини суто "жіночої", що обслуговує вагітність, пологи та післяпологовий період.

Саме тому акушерське насилля є не лише проблемою медицини та прав людини, але й яскраво вираженою гендерною проблемою.

Що таке акушерське насилля?

За усталеним визначенням, "акушерське насилля – це присвоєння тіла та репродуктивних процесів жінки медичним персоналом у формі антигуманного поводження, насильницької медикалізації та патологізації природних процесів, включаючи втрату жінкою своєї автономії й права вільно приймати власні рішення щодо свого тіла та сексуальності, що негативно впливає на якість подальшого життя жінки, як фізичного, так і емоційного".

Як правозахисна організація у сфері материнства ми стоїмо на позиції, що право вирішувати, де, як, коли і з ким народжувати – належить жінці.

А коли жінка каже "ні" якійсь процедурі, рекомендації, пропозиції чи маніпуляції щодо її вагітності, пологів чи післяпологового періоду – це дійсно означає "ні" і має поважатися медичним персоналом.

Де проходить межа між припустимим і неприпустимим втручанням з боку лікаря? Коли лікар має дослухатися до жінки, а коли – діяти згідно рутинних процедур?

За законом України, лікарі зобов’язані отримати усну згоду пацієнтки перед будь-якою профілактичною, діагностичною чи лікувальною процедурою, окрім випадків загрози життю чи здоров’ю матері чи дитини.

Якщо, на думку лікаря, відмова жінки від певної процедури може призвести до серйозних наслідків для здоров’я жінки чи дитини, лікар зобов'язаний пояснити це жінці.

Якщо після прослуханих пояснень жінка все ж відмовляється від медичної маніпуляції, лікар має право взяти у неї письмову відмову.

Отже, будь-яка дія лікаря, крім екстреного рятування життя чи здоров’я, підлягає обов‘язковому узгодженню з жінкою. Таким чином, права жінки на її тіло враховані, а безпека лікаря від звинувачень у халатності забезпечена задокументованою відмовою.

Для більшості випадків взаємовідносин у тандемі "жінка – лікар" ці тонкощі не важливі, зокрема, для випадків, коли жінка довіряє лікарю і делегує їй чи йому прийняття рішень щодо її здоров’я. Це один з варіантів норми. І тоді ми говоримо лише про медичну допомогу, медичні послуги тощо.

Втім, є категорія ситуацій, у яких жінки можуть по тих чи інших причинах надавати перевагу іншій стратегії щодо свого тіла, відмінної від тієї, що пропонує лікар. І це також має бути варіантом норми. У цьому випадку набуває актуальності право на інформовану згоду чи інформовану відмову.

І не важливо, чому жінка проти певних медичних маніпуляцій: у неї можуть бути найрізноманітніші мотиви.

Важливо те, що у випадку небажання діяти згідно стратегії лікаря, вона повинна мати право на розпорядження своїм тілом без необхідності виправдовувати свій вибір.

Можна провести аналогію з сексуальним насиллям.

Якщо жінка бажає вступити у певний вид статевих відносин – це не насилля, а стосунки, незалежно від того, що саме діється між партнерами.

Якщо ж вона цього не бажає – такий зв’язок проти її волі буде насиллям, навіть якщо з боку він виглядатиме цілком пристойним. І немає значення, чому жінка не хоче певного виду сексу із певною особою у певному контексті – вона не мусить це пояснювати. Її тіло й право розпоряджатися ним належить їй.

Той самий принцип працює й у медичному контексті. Будь-що, зроблене медичним працівником проти волі жінки – є акушерським насиллям, включаючи:

– Дії, про які не спитали згоду жінки;
– Дії, про наслідки яких надали неповну чи неправдиву інформацію;
– Дії, які зробили попри сказане жінкою "Ні";
– Емоційний тиск на жінку з метою схилити її до певного рішення;
– Спричинення жінці фізичних страждань через зайві медичні втручання;
– Спричинення жінці емоційних страждань через неповажне до неї ставлення.

Усі ці види акушерського насилля відбуваються щодня із сотнями українських жінок, не зважаючи на те, що Наказ МОЗУ №620 говорить про жінку як про особистість та основну учасницю пологів.

У випадку небажання діяти згідно стратегії лікаря, жінка повинна мати право на розпорядження своїм тілом без необхідності виправдовувати свій вибір. Фото SimpleFoto/Depositphotos

Насправді все інакше.

Жінка, що потрапляє у систему супроводу вагітності та пологів, часто відчуває, що її бачать або як інкубатор (іншими словами – об’єкт), або як інфантильну (недієздатну) особу, або як "неслухняну", тобто таку, що потребує виправлення й покарання.

Для оцінки стану справ з правами людини у сфері супроводу вагітності та пологів, у 2014-2016 роках в Україні було проведено два анкетування, загалом опитали більше 3.600 жінок на предмет їх досвіду вагітності та пологів. Ці дані не є репрезентативними щодо населення України, але вони неоціненні як перші якісні дані на тему прав людини у сфері пологів в Україні.

Базуючись на цих даних, можна проілюструвати основні види акушерського насилля, що відбуваються в Україні.

Як жінок лікують без їхньої згоди

Інформована згода на медичні маніпуляції є ключовим водорозділом між медичним насиллям і медичними послугами.

Втім, хоча отримання інформованої згоди вимагається законодавством України, реалізація цієї норми на практиці дуже кульгає.

41% опитаних у 2016 році жінок говорять про те, що вони не мали достатнього часу та інформації, щоб прийняти інформоване рішення щодо медичних втручань. Тобто, про можливі втручання повідомлялося або запізно, або без надання необхідної для прийняття рішення інформації.

Втручаннями, які здійснюються взагалі без інформування жінки або з інформуванням про них у момент їх здійснення, найчастіше називали розтин промежини та прокол плідного міхура.

Серед респонденток дослідження 2015 року 18% випадків проколу міхура відбувалося без згоди жінки. Часто це втручання здійснювалось без попередження взагалі, під час чергового вагінального огляду. Через це жінки, що були проти такого втручання, не мали нагоди його попередити.

Крім того, жінки часто говорять про те, що їм призначають чи ставлять через крапельницю медикаменти без оголошення назви препарату і цілі його призначення, навіть якщо жінка наполегливо питає. А якщо й відповідають, то медикаменти часто називають "глюкозкою", "фізрозчином" чи "вітамінкою". Наприклад, на питання респондентки про назву препарату, який їй крапають, вона отримала відповідь: "Хороший препарат".

Інша стратегія – отримування підпису на бланку про інформовану згоду вже після пологів. Учасниця дослідження ділиться: "Коли я вже народила... прийшла акушер з купою паперів і показувала, де я маю підписати".

Вочевидь, така практика є профанацією і ніяк не забезпечує право жінки на інформовану згоду чи відмову від втручань.

У цілому ж ситуація характеризується тим, що часто до жінки ставляться як до об’єкту, інкубатора, який не є носієм автономії, потреб і власної волі.

Або як до інфантильної особи, яка не здатна осягнути реалії – і тому потребує евфемізмів замість прямих відповідей і рішень за неї. А на реальну можливість незгоди й опору з боку жінки лікарі часто дивляться як на щось несерйозне або таке, що вимагає відпору й покарання.

Як жінок лікують попри їх відмову

Часто також трапляються медичні втручання попри активний протест зі сторони жінки. У цих ситуаціях медична послуга починає до болю нагадувати більш "звичні" форми насилля.

Під виглядом "вітамінок" і "глюкозки" жінки говорять про введення їм медикаментозного окситоцину навіть у випадках, коли вони від нього відмовились. Такі дії не лише ілюструють неповагу до волі жінки, але й спричиняють жінці додаткові фізичні страждання, на які вона не погоджувалась.

Крім насильного стимулювання пологів окситоцином, 49% жінок, опитаних у 2015 році, говорять про те, що вони були змушені народжувати на спині попри те, що ця поза була для них не зручною.

Часто ігнорованою вимогою жінок є також прохання не перерізати пуповину після народження дитини. Попри усні й письмові відмови від цієї процедури, бажане отримують одиниці жінок.

Як над жінками здійснюють емоційне насилля

Пригадуючи слова лікарів, які намагалися умовити пацієнток на ту чи іншу дію, жінки часто говорять про моральний тиск, втілений у фразах: "дитина страждає", "ви вбиваєте свою дитину" – за відсутності індикаторів дискомфорту з боку дитини.

Крім того, жінки, які висловлюють позицію, відмінну від бажаної лікарями, часто піддаються зневажливому та грубому ставленню з боку лікарів.

Учасниця дослідження розповідає: "Після відмови проходити вагінальний огляд та УЗД під час вагітності – зі мною поводилися грубо, скликали до кабінету консиліум лікарів і запропонували психіатричну допомогу".

Інша респондентка цитує слова лікарів у пологовому залі в присутності її чоловіка: "Твій чоловік піде від тебе, якщо будеш так погано народжувати. І правильно зробить".

"Жінку насилують у пологах, бо вона жінка, а в пологах проявляється її максимальна символічна жіночність у поєднанні з максимальною вразливістю і фізіологічно зумовленою нездатністю за себе постояти". Фото halfpoint/Depositphotos

Як жінкам надають неповну чи неправдиву інформацію

Вагітні та породіллі часто отримують неповну інформацію щодо потенційних маніпуляцій.

Тоді як у більшості медичних процедур (УЗД, стимулювання пологів, анестезія, кесарево тощо) є науково доведені ризики, про які пишуть не лише в "інтернетах", а також у незалежних наукових журналах та звітах Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, – у спілкуванні з жінками лікарі часто не визнають існування таких ризиків і говорять про абсолютну безпечність медичних втручань.

Це стає на заваді прийняттю інформованого рішення й морально тисне на більш поінформовану частину жінок, змушуючи їх входити у конфлікт із лікарем при відстоюванні свого права на іншу думку.

Натомість в обговореннях варіанту невтручання лікарями часто висловлюються надумані ризики.

Наприклад, жінок часто лякають, що вони помруть від кровотечі, якщо відмовляться від медикаментозного ведення третього періоду – що не відповідає дійсності. Так само залякують жінок і при намаганні поцікавитись необхідністю інших втручань.

Учасниця дослідження ділиться: "При поступлении в роддом мне сказали подписать согласие на использование окситоцина, я не знала, для чего он используется, о чем спросила. На меня в ответ накричали, что если я умирать буду, то спрашивать уже ни о чем не будут. Я растерялась и все подписала".

Частою скаргою жінок є скарга на недотримання обіцянок щодо можливості вільного положення для пологів.

Попри прописану в Указі МОЗУ рекомендацію вільного вибору положення для пологів і попри обіцянку такого вибору в багатьох пологових, – багато жінок говорять про неможливість використати цю прописану на папері можливість під час самих пологів.

На бажання народжувати вертикально жінки часто чують: "Тоді ми ні за що не відповідаємо", або "Що ж нам тепер, перед тобою нахилятися?"

Окремий вид недоінформування – брак інформування про можливість вибору, про можливість сказати "ні". Часто лікарі вживають фрази на кшталт: "Я зараз проколю міхур" – замість: "Я вважаю, що зараз варто проколоти міхур по таких-то причинах, чи Ви даєте на це згоду?" Таким чином, жінці часто взагалі не пропонується нагода поставити запитання чи відмовитись.

Як насильно легітимізують насилля

Яким же чином у країні з сучасними законодавчими нормами й вимогою отримувати інформовану згоду перед медичними втручаннями – відбуваються описані випадки?

20% жінок, опитаних у 2015 році, не пригадали жодної процедури дачі згоди на медичні втручання під час вагітності та пологів.

Хоча, скоріше за все, вони цю згоду таки давали, оскільки по закону без такого підпису їх не прийняли б до пологового.

Це говорить про те, що документ згоди зазвичай підписується "поміж справ" у стосі інших документів, медичними працівниками не озвучується його смисл – і жінка не отримує інформацію про своє право відмовитись від певних втручань.

Варто зазначити, що вимога заповнювати велику кількість паперів уже в процесі пологів несе в собі елементи насилля. Адже жінка у пологах не має можливості приділити таку ж увагу правовим моментам, як вона могла б це зробити перед пологами, якби у неї була така можливість.

Попри те, що законом прописана спеціальна форма згоди на медичні втручання, жінки часто говорять про форми згоди, складені самими пологовими в обхід норм законодавства.

Такі "форми згоди" просять жінку погодитись на усі можливі медичні втручання наперед, пакетом, і часто навіть не містять імені лікаря.

Іншим варіантом є те, що форму згоди на медикаментозне ведення третього періоду пологів часто "підсовують" породіллі у розпалі потуг, що є антигуманним по відношенню до жінки й не відповідає принципу забезпечення права на інформовану згоду.

Такі історії розказували багато жінок, зокрема: "Вони жбурнули в мене пачку паперів і сказали: "Ознайомся та підпиши". І це було тоді, коли мене корчило від болю, і я навіть не могла тримати ручку в руках. Тому я підписала усе із закритими очима…. У таких умовах я могла будь-що підписати".

Наостанок, акушерське насилля уможливлюється тим, що попри норми закону про можливість супроводу жінки двома особами під час пологів, – означена "друга особа" майже ніколи не пускається, а в ряді випадків і один супроводжуючий залишається поза межами пологового.

Як спричиняють фізичні страждання

Багато дій, здійснених проти волі жінок у пологовому залі, призводять до додаткових фізичних страждань.

Це – і примусова поза для пологів, і обмеження в їжі чи напоях, і вагінальні огляди без показань тощо. Одним із найрозповсюдженіших шляхів до збільшення фізичних страждань є використання синтетичного окситоцину проти волі жінки чи штучне проколювання міхура.

Обидві процедури у більшості випадків призводять до суттєвого посилення фізичного дискомфорту, який не може бути виправданий, якщо жінка була проти таких втручань.

Учасниця дослідження ділиться: "До крапельниці перейми були терпимі, а після неї – страшенні, мене рвало на частини".

Інша респондентка: "Я чудово народила за три потуги без розривів. Але потім прийшов практикант і почав робити мені дуже болючий внутрішній огляд після відділення плаценти, незважаючи на те, що потреби у цьому не було, плацента вийшла ціла.... Дозволу на це у мене не спитали. І я не могла фізично протистояти, бо на мені лежала новонароджена дочка. Я просто пручалася всім тілом і кричала".

Іноді фізичні страждання спричиняються через несприйняття ключової інформації, що надходить від жінок, оскільки їх вважають апріорі некомпетентними.

Респондентка поділилася, що лікар сказала готувати для неї препарат "Партусистен". На зауваження респондентки, що вона має алергію на цей препарат, лікар відповіла, що ніколи не чула про таку алергію і порадила припинити "молоти дурниці".

Після внутрішньовенного введення "Партусистену" у респондентки настав анафілактичний шок.

Як карають "поганих дівчат"

Цікаво, що лікарі рідко роблять акцент на отриманні згоди перед втручаннями. Однак якщо жінка проти певної маніпуляції, то відмова від втручань документується з більшим ентузіазмом і часто супроводжується значною емоційною реакцією негативного характеру.

Багато жінок говорять не лише про неповагу до їх побажань і насильні втручання, – але й про факт покарання "неслухняних" породіль, які насмілюються мати свою думку.

Одна з респонденток говорить про те, що татові дитини не дали доступу до пологового, змотивувавши тим, що його дружина не слухалася лікарів під час пологів.

Інша учасниця дослідження розповіла, що, коли вона відмовилася від медикаментозного ведення третьої стадії пологів, її змусили писати відмову від цього втручання від руки, лежачи у незручному положенні на спині, у процесі тазових пологів, під час періоду активного виштовхування малюка. А коли жінка таки спробувала це здійснити, пролунав коментар лікаря: "І пиши розбірливо".

Це також гендер

Часто насилля в контексті вагітності, пологів та післяпологового періоду пояснюють "турботою про інтереси дитини". Це створює певну правову колізію.

Втім, глибша причина лежить у гендерній площині: жінку насилують у пологах, бо вона жінка, а в пологах проявляється її максимальна символічна жіночність у поєднанні з максимальною вразливістю і фізіологічно зумовленою нездатністю за себе постояти.

І тут не важлива стать лікаря чи акушерки, і неважливо, що іноді за жінку намагається вступитися її чоловік.

Є "сторона медичної системи" – нежіноча сторона, яка систематично насилує "сторону породіллі" – сторону жіночу, навіть якщо це значить насилувати не лише її, а й її чоловіка.

При тому, що описані ситуації відбуваються повсюдно й без перебільшення щохвилини – говорити про акушерське насилля не прийнято.

У суспільстві домінують ідеї, що жінка не здатна ухвалити правильних рішень щодо вагітності й пологів – і тому має делегувати це право медичному персоналу. А якщо вона страждає через надмірну агресію, яку відчула у процесі вагітності та пологів, її почуття зазвичай знецінюють, говорячи, що пологи це завжди тяжко, "така її жіноча доля", і що "головне, що всі залишилися живі".

Насправді ж у цьому всьому "стирчать вуха" банального гендерного насилля.

"Жінка, як і будь-яка інша людина, має право на розпорядження власним тілом, навіть якщо в цьому тілі живе хтось інший". Фото valuavitaly/Depositphotos

Жінка, як будь-який дорослий індивід, здатна робити власні судження, за потреби звертаючись до спеціалістів по інформацію.

Жінка, як і будь-яка інша людина, має право на розпорядження власним тілом, навіть якщо в цьому тілі живе хтось інший.

Загалом відчуття від протікання пологів можуть значно обтяжуватись чи полегшуватись ставленням і діями медичного персоналу.

Втім, ці прості ідеї контрастують з реаліями, у яких опиняється багато українських жінок, коли вони почуваються не головними героїнями свого материнства – а об’єктами, якими розпоряджаються інші особи.

Одна з респонденток сформулювала: "Вони говорили про мене як про річ. Як про когось, хто взагалі нічого не розуміє. У третій особі. І говорили так, щоб я це чула".

#ГодіМовчати

Кожна жінка варта народжувати без насилля. Її "ні" дійсно значить "НІ" і потребує припинення небажаних медичних втручань чи тиску на неї.

Наразі ми проводимо акцію на підтримку права жінок на гуманні пологи без насилля – ви можете читати історії жінок у Фейсбуку під хештегом #ГодіМовчати.

Ця акція є українським варіантом аналогічних акцій, проведених за останні роки в різних країнах світу, і яка наразі проводиться у рамках світового руху проти акушерського насилля Революція Троянд.

Анастасія Сальникова (PhD), доула, координаторка ГО "Природні Права", дослідниця Львівської Школи Громадського Здоров'я