Что надо сделать, чтобы медреформа в Украине не провалилась

Уже с 2018 года лечить в Украине станут по-новому: на смену доставшейся в наследие от СССР системе бесплатного (в точке потребления услуг) здравоохранения и нормативного финансирования, придут новые правила, ключевым из которых является "деньги ходят за пациентом".

На смену устаревшей системе Семашко, когда медицина финансировалась по принципу "койко-мест" приходит новая реформа, которая позволит четко отделить бесплатное от платного.

По сути, нынешняя реформа упорядочивает распределение финансов в здравоохранении.

До этого бюджет распределялся регионально и локально, не позволяя контролировать или регулировать растрату средств.

Таким образом, формировалась абсолютно идеальная для коррупции среда. Люди платят за услуги из собственного кармана, несмотря на то что многие из этих услуг уже оплачены государством.

Очевидно, что колоссальная работа, проведенная нынешней командой Минздрава, – абсолютно нужная инициатива, требовавшаяся "еще вчера".

Реформисты доктора Уляны Супрун не стали мудрить, а взяли за основу реформы принципы, похожие на систему финансирования британской системы здравоохранения NHS.

Реформисты МОЗ взяли за основу принципы, похожие на систему финансирования британской системы здравоохранения NHS

Даже название Национальной Службы здоровья скопировано с NHS (National Health Service).

Украинская система похожа на NHS лишь рудиментарно, но это и понятно – бюджет NHS в 2016 году составлял 160 миллиардов долларов.

Для сравнения, весь бюджет Украины в 2016 году был 97 миллиардов долларов. Другими словами, бюджет британской системы охраны здоровья – это полтора украинских бюджета.

Несмотря на огромный бюджет, NHS – система с огромными проблемами.

В 2015-2016 годах две трети (66%) трастов (территориальных групп провайдеров первичных и вторичных медицинских услуг) имели финансовый дефицит.

В этом году опрос, проведенный независимой организацией King’s Fund, показал, что только 57% британцев довольны медицинской системой здравоохранения в Великой Британии.

NHS также теряет персонал – доктора и медсестры увольняются в рекордных количествах.

National Health Service остро нуждается в реформах, но тем не менее ни один политик или партия в Британии не готовы взяться за перестройку этой священной коровы британского общества.

Гигантский размер организации и более чем 50-летняя история делают это вдвойне сложным.

Даже название Национальной Службы здоровья скопировано с NHS

В этом плане Украина находится в очень выгодном положении: необходимость реформы очевидна, есть определенная поддержка общества и абсолютная поддержка со стороны правительства.

Небольшой бюджет и пластичность украинского здравоохранения, несовершенство законодательной базы, отсутствие эффективных организаций, находящихся в оппозиции к реформам (профсоюзов, общественных организаций, независимых аналитиков и прочее) облегчают задачу реформаторам, как ни парадоксально это звучало бы.

Иными словами, гораздо легче разрушить старый сарай и построить на его месте дом, чем перестраивать гигантский дворец.

Преимущество Украины и в том, что нет необходимости изобретать велосипед – гораздо проще взять наиболее эффективную систему здравоохранения за основу.

СДЕЛАЛА ЛИ КОМАНДА СУПРУН ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР?

Давайте проанализируем, чего следует ожидать от нынешней реформы.

Безусловно, ее успех будет зависеть от уровня удовлетворения населения.

Стоит ли ожидать, что украинцы будут довольны?

Наверное, нет.

И дело не только в менталитете. Давайте рассмотрим на примерах.

Минздрав анонсировал список услуг, которые будут предоставляться бесплатно. Конкретный список будет утверждаться Национальной службой здоровья и Кабмином ежегодно, но публике уже были представлены некоторые наработки.

РАССМОТРИМ ДВЕ СИТУАЦИИ:

"Сердечный приступ" (по всей вероятности имеется в виду нестабильная стенокардия и/или острый коронарный синдром) будет покрываться бесплатно.

Однако даже в условиях медпрактики, жестко регламентированной протоколами и юридическими рисками, вопрос выбора диагностики и лечения острого коронарного синдрома и инфарктов остается прерогативой доктора и весьма открыт для трактовки.

Так, инфаркт можно диагностировать исключительно симптоматически и используя биохимические методы (тропонин) и ЭКГ.

Можно предложить пациенту томографию, МРТ сердца.

Ну и, наконец, золотым стандартом диагностики и лечения инфарктов остается коронарография.

С точки зрения лечения выбор также широк: от исключительно фармакологического лечения (так называемая ОКС-терапия) до стентирования и аортокоронарного шунтирования.

Коронарография и наличие катетеризационных лабораторий давно уже стало абсолютным минимумом в кардиологических отделениях мировых клиник.

Широкое поле для интерпретации "правильного" лечения открывает возможности для коррупции.

Пациент, которому будет предоставлен минимум бесплатных услуг, захочет более полного лечения (коронарографии и возможности стентирования/шунтирования, например) и, скорее всего, останется недовольным уровнем бесплатного покрытия.

Со своей стороны, украинские врачи будут заинтересованы мотивировать пациентов пользоваться платными услугами, так или иначе ставя под сомнение адекватность услуг, покрытых бюджетом.

Остается открытым и вопрос выбора препаратов, используемых для гарантированного лечения по списку (например, тип антикоагулянтов).

Лечение травматических переломов также будет осуществляться бесплатно.

Будет ли, например, перелом шейки бедра покрываться бесплатно, и какие конкретно операции и протезы?

Можно предположить, что динамические бедренные фиксаторы и какие-то примитивные неполные протезы бедра будут в списке Национальной службы здоровья?

Но, в таком случае, практически можно гарантировать, что пациент останется не удовлетворен уровнем сервиса и последующим низким качеством жизни.

И как насчет послеоперационной физиотерапии, которая (статистически) является чуть ли не основным критерием выздоровления?

Пример NHS также показал, что в условиях абсолютного (универсального) медицинского покрытия имеет место инфляция медицинских затрат.

Другими словами, неэффективность универсальной системы ("общее, а значит ничье") приводит к постоянно растущим тратам и расходам.

Украинской Национальной службе здоровья не удастся избежать этой головной боли. Подготовилась ли команда Минздрава к ежегодной битве за бюджет в Верховной Раде?

В условиях неопределенности необходимо моделирование всевозможных ситуаций. На достояние публики ни одна из моделей Минздравом предоставлена не была.

Для того чтобы понять научную и стратегическую базу реформ, надо осознать, как рассуждают реформисты. Но поиск в Google не предлагает подробных обзоров на тему экономики здравоохранения, опубликованных кем бы то ни было из команды Супрун.

ЧТО БУДЕТ ДЕЛАТЬ МИНЗДРАВ, ЕСЛИ РЕФОРМА ПРОВАЛИТСЯ?

На данном этапе команда Минздрава только выиграла бы от публикации обширной информации о предстоящей реформе и главное – ее видения через 5 или 10 лет.

Это добавит позитива в восприятие их работы публикой.

Уже на данном этапе понятно, что основная часть медицинских услуг останется платной, и эту проблему придется так или иначе решать.

Многие, даже рутинные, операции и современные препараты остаются не по карману большинству украинцев.

Система индивидуального страхования в Украине не развита, не регулируется должным образом и не имеет адекватной законодательной базы.

[L]Собственно, система страхования сама по себе имеет огромное количество недостатков.

Большие взносы для хронически больных и пожилых станут неподъемными, а обычный человеческий фактор ("авось пронесет") будет означать, что лишь небольшая часть ответственных украинцев будут иметь страховку.

Поэтому оптимальным решением, возможно, стало бы интегрирование другой, более совершенной системы финансирования медицинских услуг.

Например, за основу можно было бы взять нидерландскую систему "3-коллонн" (трех источников финансирования).

К слову, в 2014 году Euro Health Consumer Index поставил нидерландское здравоохранение на первое место из 37 стран. Страховка в Нидерландах обязательна, ее отсутствие карается штрафом.

Стоимость страховки универсальна и не зависит от наличия хронических заболеваний или возраста. Риск, обычно заложенный в стоимость страховки, амортизируется из государственного фонда, формируемого из налогов и взносов работодателей (процент от зарплаты).

Стоимость базовой страховки (основные медицинские услуги) ежегодно устанавливается государством, а стоимость дополнительных услуг (таких как физиотерапия, например) определяется страхователем на основе рыночных механизмов.

Стоимость медицинских услуг регулируется рынком – контракт подписываются между провайдерами услуг и страховыми фирмами.

При этом обеспечивается универсальность покрытия и высокое качество.

Нидерландская система "3-коллонн" (трех источников финансирования)

Как бы там ни было, хочется пожелать успехов Супрун и ее команде.

Украина находится в уникальном положении – по сути, сейчас закладывается фундамент будущей системы здравоохранения в стране.

Поэтому хочется верить, что ошибки других государств будут учтены, а все возможные риски просчитаны.

Святослав Кечин, MD, MRes (Imperial), MBA (Cambridge), специально для УП.Жизнь