Трансплантація органів та рак шкіри: про що мають знати пацієнти
Пересадка органів рятує життя та є одним із пріоритетних напрямків розвитку медицини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, у світі щороку проводять понад 150 тисяч органних трансплантацій.
В Україні трансплантація почала активно розвиватись лише з 2019 року, коли ухвалили відповідний закон. У 2022 році в нашій країні виконали 384 трансплантації, а в 2023 році – вже 589, повідомляє Український центр трансплант-координації.
Проте і пацієнтам, і лікарям потрібно знати, що пересадка внутрішніх органів, при всіх її беззаперечних перевагах, може призводити до неочікуваних наслідків. Зокрема – до серйозного зростання ризику розвитку раків шкіри.
Пригнічення імунної системи
У мене є 60-річний пацієнт, якому 15 років тому пересадили нирку. Через декілька років після трансплантації він виявив у себе на тілі невеличкі плями з лущенням. Чоловік звернувся до дерматолога. Спочатку його намагалися лікувати мазями, вирішивши, що це дерматологічна проблема. Але коли лікар зрозумів, що всі його призначення не допомагають, і новоутворення продовжують збільшуватись, то спрямував пацієнта до онколога. Той виконав біопсію та встановив діагноз – плоскоклітинний рак шкіри.
Чому так сталося? Після трансплантації імунна система людини сприймає пересаджений орган як чужий та починає активно з ним боротись. І якщо не зменшити активність імунної системи за допомогою спеціальних ліків (імуносупресивної терапії), вона не дозволить прижитись трансплантованому органу. У медицині це називається відторгненням пересадженого органу.
Та річ у тім, що у людей з пригніченням імунної системи підвищується ризик розвитку злоякісних пухлин шкіри. Зазвичай вони починають з’являтися через три-п'ять років після трансплантації. Як власне і сталося у випадку мого пацієнта.
Частіше за все раки шкіри виникають після пересадки нирки та серця, а також трансплантації кісткового мозку. Найрідше – після пересадки печінки, можливо, тому що вона потребує мінімально тривалої імуносупресивної терапії.
Вважається, що у певний момент життя рак шкіри розвивається у понад 50% людей з пересадженим органом. За частотою виникнення на першому місці стоїть плоскоклітинний рак шкіри, на другому – меланома, на третьому – базальноклітинний рак.
Потрібно мати на увазі, що у людей з трансплантованими органами раки шкіри можуть з'являтися багаторазово на різних ділянках тіла протягом життя. Ризик зростає наступним чином:
- базальноклітинна карцинома – у 10 разів,
- плоскоклітинний рак – в 65-100 разів,
- меланома – в 2,5-5 разів,
- карцинома Меркеля – в 5-10 разів,
- саркома Капоші – в 200 разів.
Хто в групі ризику
З віком вірогідність виникнення раку шкіри зростає безвідносно до трансплантації. Це пов'язано з накопичувальним ефектом ультрафіолету. До підвищених факторів ризику у людей, що перенесли трансплантацію, відносять:
- вік понад 50 років на момент трансплантації;
- світлу шкіра;
- чоловічу стать;
- рак шкіри або актинічний кератоз (патологічні зміни шкіри, що викликаються прямим і тривалим впливом сонячного випромінювання), що були до трансплантації;
- інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ);
- трансплантацію органів грудної клітини (потреба у високих дозах імуносупресивних препаратів).
Складнощі у лікуванні
Існує ще одна небезпека для пацієнтів, що перенесли трансплантацію внутрішніх органів. Для лікування третьої-четвертої стадії меланоми та плоскоклітинного раку шкіри використовують терапію препаратами, які активують імунну систему пацієнта. Тобто фактично вони спрямовані на протилежну імуносупресії дію. Тому у 40% пацієнтів з трансплантованими органами такі препарати викликають відторгнення.
При плоскоклітинному раку шкіри альтернативою може бути хіміотерапія або таргетна терапія, яку можна застосовувати для переважної більшості пацієнтів. А от при меланомі замість імунотерапії можливою є лише таргетна терапія, яка підходить виключно тим хворим, у яких пухлина має певні особливості — мутацію гену BRAF. Вона зустрічається у 50% пацієнтів з меланомою шкіри, і, на жаль, без цієї мутації таргетна терапія не працює. Тому для таких людей таргетна терапія є неефективною, а імунотерапія – небезпечною.
Що ж тоді робити? Рішення щодо лікування повинна приймати команда лікарів разом з пацієнтом та його рідними. Пацієнту пояснюють, що лікування сучасними імунопрепаратами може призвести до відторгнення пересадженого органа.
У мене був такий пацієнт – він, на жаль, загинув. Через декілька років після трансплантації нирки йому діагностували меланому четвертої стадії з розповсюдженням у внутрішні органи і відсутністю мутації гену BRAF.
Після двох курсів імунотерапії в нього перестала працювати пересаджена нирка і, незважаючи на всі зусилля, нам не вдалось його врятувати.
Проте медична спільнота усього світу активно працює над тим, щоб не залишити таких людей без допомоги – наприклад, намагаються призначати імуносупресивні препарати за певною схемою (у більш легкому режимі), зі зниженим дозуванням і з використанням кортикостероїдів.
Що робити?
На жаль, в Україні немає даних, чи зросла кількість злоякісних пухлин шкіри у пацієнтів після трансплантації органів – наразі такі дані не збирають. Напевно тому зв’язок трансплантації та розвитку раку шкіри зовсім не обговорюється – ані в професійних колах, ані в медіа. Але саме час розпочати розмову про це.
Інформування. Насамперед необхідно інформувати пацієнтів про збільшений ризик виникнення раків шкіри, розповідати про небезпечні клінічні ознаки, пояснювати необхідність використання сонцезахисних засобів.
Наші закордонні колеги рекомендують це робити вже після трансплантації, адже перед нею пацієнт більше думає саме про операцію і у нього абсолютно інші пріоритети. Коли хірургічне втручання залишається позаду, людина починає дивитися в майбутнє та уважно прислухатись до рекомендацій щодо особливостей подальшого способу життя.
Регулярний чекап у дерматолога. Також у виписках таких пацієнтів має бути зазначено, що їм необхідно принаймні раз на рік проходити огляд у дерматологів.
Щоденне використання сонцезахисних засобів. Обов’язково треба розповідати людям після пересадки органів про необхідність сонцезахисту. Наразі це єдиний доведений ефективний засіб профілактики раків шкіри.
У людей після трансплантації сонцезахисний засіб має бути з фільтром не менше 50. І використовувати його потрібно постійно у щоденному житті. Не слід забувати про одяг з довгими рукавами, капелюхи та сонцезахисні окуляри.
Навчання дерматологів. Дерматологи мають дуже ретельно оглядати всю шкіру пацієнтів після трансплантації, а не лише окрему ділянку, яку показує пацієнт. При підозрі на рак шкіри виконують біопсію пухлини.
Дерматологи повинні вміти вирішити цю проблему самостійно, якщо вона на початковій стадії. В Україні є спеціальність хірург-дерматолог, і такий фахівець абсолютно спокійно видалить невелику пухлину.
Реєстр пацієнтів із трансплантованими органами. Важливо, щоб пацієнти, які перенесли трансплантацію, були під своєрідною опікою та наглядом. Якщо людину нічого не турбує, вона може забути про візит до дерматолога, тому їй варто нагадати про черговий огляд. Наприклад, ми в Центрі онкодерматології "Добробут" всім пацієнтам після лікування злоякісних пухлин шкіри рекомендуємо подальше спостереження протягом 5 років: в перший рік ми зустрічаємось один раз на три місяці, на другому-третьому році — раз на півроку, далі — раз на рік. І я в своїх рекомендаціях пишу приблизну дату візиту.
Спеціальний менеджер за тиждень до дати візиту дзвонить і нагадує про необхідність контрольного огляду. Пацієнти, у яких є меланома, зазвичай дуже відповідально ставляться до свого здоров'я і приходять без нагадувань. А от решта, на жаль, ні.
Мій пацієнт, про якого йшлося на початку, тепер уважно спостерігає й доглядає за своєю шкірою. Він зрозумів, які клінічні ознаки пухлин шкіри, і почав звертатися до лікаря на етапі, коли пухлини ще зовсім маленькі.
Останні три роки він активно використовує сонцезахисні засоби. Був востаннє у мене пів року тому — ознак пухлин я не виявила. На жаль, це не означає, що вони не з’являться у майбутньому. Тож він має й далі дбати про захист шкіри від ультрафіолету й відвідувати щонайменше раз на рік фахівця з лікування злоякісних пухлин шкіри.
Марія Кукушкіна, керівник Центру онкодерматології медичної мережі "Добробут", хірург-онколог, спеціально для УП. Життя
Публікації в рубриці "Погляд" не є редакційними статтями і відображають винятково точку зору автора.
