Медреформа на пальцях

У медичної реформи, за яку зараз йде боротьба у Верховній Раді, є декілька ключових положень.

Поговоримо про чотири з них:

– зміна фінансування на вторинному і на первинному рівнях (після голосування у Раді 8 червня це питання відправлене на доопрацювання);

– принцип співоплати на вторинному і третинному рівнях (норма, поки що не підтримана Комітетом із соціального захисту і парламентом);

– гарантований державою пакет медичної допомоги (прийнято в першому читанні – законопроект №6327 "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів")

– та, нарешті, зростання ролі сімейних лікарів.

Щоб зрозуміти, що нас очікує "Українська правда. Життя" попросила представницю Харківської експертної групи Іванну Скибу-Якубову та координаторка комітету з реформування Українсько-німецької медичної асоціації, керівниця практики "Медицина та фармація" ILF Олену Хитрову пояснити реформу буквально на пальцях.

ВІД ОПЛАТИ "ЗА БУДИНОК" – ДО ОПЛАТИ ЗА ПОРЯТУНОК

Зараз фінансування лікарень вторинного і третинного рівнів (тобто, спеціалізованої і високоспеціалізованої допомоги, переважно стаціонарної) схематично виглядає так:

Стоять дві лікарні. Перша і друга.

В одній 10 ліжок і в другій 10 ліжок.

У першій зазвичай всі місця зайняті, другої люди намагаються уникати, там в середньому лежать 1-2 пацієнти.

Обидві отримують від держави по 10 грн (по гривні за ліжко) – просто за те, що вони стоять. Ні якість, ні кількість послуг у нинішній системі фінансування не враховуються.

Жодного стимулу для розвитку лікарень, для надання більш якісних послуг ця система не створює. Тож тепер, говорить держава, давайте робити все інакше.

Наразі жодного стимулу для розвитку лікарень, для надання більш якісних послуг ця система не створює. Ілюстрація Олексія Пильова

Припустимо, у районі розвинена лісозаготівля, і лікарня №1 зашиває 10 пальців на місяць. А лікарня №2 – 2 пальця на місяць.

Зашити 1 палець коштує 1 грн.

Отже, лікарня №1 отримуватиме 10 грн на місяць, а лікарня №2 – 2 грн.

Але лікарня №1 уміє не лише зашивати, а й пришивати пальці! (Що важливо для лісового району).

А пришити палець – це вже 3 грн за раз.

Тож, якщо на додачу до десяти зашитих пальців, ще й п’ять пришити, то виходить 10+(5х3) = 25 грн на місяць! На ці гроші лікарня може утримувати класного хірурга і купувати йому хороші нитки.

Лікарня №2, в принципі, теж пришиває пальці. Але поганенько. А оскільки люди про це знають і звертаються тули рідко, їхній хірург пришиває пальці вкрай рідко і втрачає і без того низьку кваліфікацію. Це як на скрипці грати -- робити це треба щодня.

За світовими стандартами, якщо без метафор, хірург для підтримки кваліфікації має брати участь у п’яти операціях на день: дві робить сам, на трьох асистує. Інакше – не розвивається, втрачає рівень, і довіряти операцію такому районному лікареві вже трохи сумнівно.

Так-сяк, але лікарня №2 все ж пришиває 1 палець на місяць і в підсумку має 5 грн.

Противники нової системи фінансування апелюють до того, що за таких умов, отримуючи всього 5 (умовних) грн на місяць, лікарня №2 рано чи пізно вимушена буде закритися.

"Неприпустимо!" – кричать опоненти реформи.

Скоріше за все, що так, вона справді закриється. Але це не "зрада" і не трагедія, як представляють це маніпулятори.

Задаймо собі питання: навіщо і заради чого сьогодні ми витрачаємо державні гроші на утримування лікарні, котра не здатна надавати якісні медичні послуги? Кому і для чого потрібна лікарня-фікція?

Утримання таких лікарень-привидів (які наче й є, а сенсу в них особливого немає) лягає вантажем і на державу, а на громаду.

Навіщо і заради чого сьогодні ми витрачаємо державні гроші на утримування лікарні, котра не здатна надавати якісні медичні послуги? Ілюстрація Олексія Пильова

Натомість громаді мало би сенс вкластися у розвиток первинної медицини (сімейні лікарі) такої якості, що дозволила б людям якомога менше потрапляти до стаціонарів. Продовжуючи трешову, але, сподіваємось, зрозумілу метафору пальців, – вкластися в систему запобіжників.

"Але ж як я з відірваним пальцем їхатиму через увесь район!"

А оце вже друга задача: підтримувати розгалужену мережу амбулаторій, травмпунктів та станцій швидкої допомоги. Тобто, гарантувати, що лікарі первинки чи парамедики зможуть у лічені хвилини спинити кров і доставити лісоруба-невдаху разом з його пальцем до Спецлікарні.

Втім, хто сказав, що лікарня №2 неодмінно має закритися?

Якщо лікарня отримає автономію, то при хорошому менеджменті вона може отямитися і зробити безліч корисних речей: найняти іншого хірурга. Знайти інвестора й купити інше обладнання. Відправити хірурга на перекваліфікацію. Навчитися програмам реабілітації пацієнтів з пришитими пальцями і заробляти на цьому.

Та мало що можна зробити за хорошого управління?

І ще одна важлива деталь. Сьогодні гроші йдуть до лікарень від держави, просіюючись через сито різних проміжних органів. По дорозі частково "всихають". Свободи в рішенні – на що конкретно витратити ці не надто великі гроші, головлікар не має.

Якщо ж законопроект № 6327 "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів" буде прийнятий у другому читанні з усіма потрібними нормами, то розподілом коштів займеться новий орган-закупівельник: Національна служба здоров’я (НСЗУ).

Задачею НСЗУ буде заключити контракт із лікарнею і платити за кожен пришитий палець по факту. А не за те, що лікарня просто стоїть.

Задачею НСЗУ буде заключити контракт із лікарнею і платити за кожен пришитий палець по факту. А не за те, що лікарня просто стоїть. Фото serrnovik/Depositphotos

СНІДАНОК ОТРИМАЙМО ВІД ДЕРЖАВИ, А НА ВЕЧЕРЮ ДАВАЙТЕ СКИНЕМОСЬ

За підрахунками Світового банку, обсяг ринку медичних послуг в Україні – близько 200 млрд грн.

Точної цифри ніхто не знає, оцінки коливаються від 160 до 300 млрд грн, адже порахувати гроші, котрі "осідають у кишенях", неможливо.

З цих приблизних 200 млрд лише 50 млрд – гроші із держбюджету. Прогнозована Кабміном державна субвенція на 2019 – 70 млрд, на 2020 – 90 млрд грн.

І ці 50 млрд тонким шаром розмазані по медичному ринку, тому пацієнт отримує безкоштовні послуги, як у рулетці, – пощастить/не пощастить.

Пощастило – платить держава, не пощастило – платите навпіл або ти сам, не пощастило зовсім – заплатив і ти, і держава, а якісну послугу ти так і не отримав. Чому не отримав – ну, наприклад, тому, що обладнання в лікарні старе. А старе воно тому, що державних грошей вистачило лише на мізерні зарплати, пшеничний суп і опалення, а гроші "в конвертах" перетворилися на лексус головлікаря.

Давайте порівняємо медичні послуги – з харчуванням. Сніданок і ланч – це послуги первинно медицини, а обід і вечеря, відповідно, – спеціалізована та високоспеціалізована допомога.

Сьогодні держава начебто гарантує безкоштовне харчування "all inclusive" усім, завжди і в повному обсязі. А по факту, як уже було сказано, система працює як казино: пощастило/не пощастило. Бо щоб прогодувати всіх державі потрібно 200 млрд, а вона має лише 50.

Сьогодні держава начебто гарантує безкоштовне харчування "all inclusive" усім, а по факту система працює як казино. Ілюстрація Олексія Пильова

І от нарешті держава зізнається: "Хлопці, реально, я не можу заплатити за весь раціон. Але за сніданок, ланч і пляшку води в дорогу, зуб даю, заплачу. І не "пощастить/не пощастить", а гарантовано 100% за будь-яких обставин. Тобто, куди би ти не прийшов, у сільську колибу, міську їдальню чи розкішний ресторан – сніданок, ланч і пляшка води тобі від мене будуть завжди".

За обід і вечерю, говорить держава, давай чесно платити разом. Частину ти, а частину я. Бо, реально, моїх 50 млрд на всіх українців давно вже не вистачає. Хочеш платити менше – купуй страховку, і тоді твою частину платитиме страхувальник.

Причому де обідати та вечеряти – ти обираєш сам. Хочеш гламурне місце – доплачуєш більше за додаткові послуги та/або інтер’єр.

До речі, говорить держава, коли мій бюджет буде збільшуватись – моя доля в обіді й вечері ставатиме більшою й більшою.

Якщо без метафор, то прийнятий у першому читанні законопроект №6327 закріплює гарантії, що держава 100% профінансує

– екстрену,

– первинну (з урахуванням необхідних аналізів та досліджень),

– паліативну

– та частково спеціалізовану і високоспеціалізовану медичну допомогу

Як саме виглядатиме державний гарантований пакет, скільки послуг вторинки й третинки в нього ввійде, – визначатиметься щороку при прийнятті Держбюджету.

Тобто, якщо зовсім на пальцях, то до цього часу Держава гарантувала все, все, а давала "що вийде", то тепер вона гарантує лише частину, але – гарантує.

До цього часу Держава гарантувала все, все, а давала "що вийде", то тепер вона гарантує лише частину, але – гарантує. Фото Kudryashka/Depositphotos

Лишивши в стороні метафору про обіди, зазначимо ще дещо. Сьогоднішній обсяг вартості медичних послуг не тільки неможливо реально порахувати, він ще й погано збалансований. Адже часто послуги, які продають пацієнтам непорядні лікарі хоч у приватних, хоч у державних лікарнях насправді абсолютно непотрібні.

І замість того, щоб вкластися у профілактику, у здоровий спосіб життя, у, зрештою, зарплату сімейного лікаря, котрий вчасно помітить нездорові симптоми, – ми так часто платимо за ліки з недоведеною ефективністю, зайві аналізи та фіктивні процедури.

Образно кажучи, їмо льодяники у вигляді півників, замість купити пару кіло моркви і рису.

Власне, "змусити людей їсти багато здорової моркви" – і є однією з ключових задач реформи.

Чим простіше людина звертається по допомогу до свого сімейного лікаря, чим менше затягує звернення, чим кращий цей лікар – тим менше у неї взагалі шансів потрапити на вторинний рівень. Більшість проблем нормально розв’язуються на первинці.

Усі нормально реформовані системи медицини зменшили кількість "ліжкомісць". Люди отримують повноцінну амбулаторну допомогу на первинному рівні і питання співоплати, на якому так багато спекулюють опоненти нашої медреформи, направду виникає не так часто.

[L]Людям, котрі не раз мали справу з українською медициною, доводити чесність і необхідність співоплати на вторинному і третинному рівнях, не треба.

Давайте чесно: ми всі платимо "у конверті".

Або за чеком -- але в приватному закладі. Причому платимо і на первинному рівні також. І за вкрай рідкісними винятками, ці гроші у систему не заходять, вони не йдуть на розвиток інфраструктури і рівня кваліфікації лікарів.

То хіба не чесніше буде визнати правду і створити систему, в котрій ми платимо чесну фіксовану вартість і наші гроші йдуть на розвиток медицини?

Далі буде

Іванна Скиба-Якубова, Харківська експертна група

Олена Хитрова, координаторка комітету з реформування Українсько-німецької медичної асоціації, керівниця практики "Медицина та фармація" ILF