Як лікувати дитячу душу? Інтерв’ю професора Лондонського університету Дениса Угрина про психотерапію і війну
Коли дитина зустрічається з кризою, ми шукаємо фахівця, який "щось зробить", "виправить", "врятує". Але психічне здоров’я – це не швидкий ремонт. Це спільна подорож, де важливо знати, кому довіритися і чому.
Денис Угрин – дитячий та підлітковий психіатр, професор, фахівець у сфері глобального психічного здоров’я Лондонського університету Королеви Марії, головний дослідник міжнародних проєктів у сфері інтенсивної психіатричної допомоги та автор унікальної моделі служби підтримки молоді з тяжкими психічними розладами.
Він поєднує досвід британської медицини з українською реальністю – і сьогодні активно працює над розбудовою громадських служб психічного здоров’я в Україні, будує мости між дітьми, травмованими війною, і фахівцями, які готові бути поруч у найтемніші моменти.
"Українська правда. Життя" поговорила з Денисом Угрином про психотерапію, яка має доказову базу, про те, чому дитяча психіатрія потребує особливого підходу, і як виглядає команда, що приходить не тоді, коли вже "все зруйновано", а щоб цього не сталося.
– Пане Денисе, ви є одним із тих, хто відстоює впровадження доказової психотерапії, зокрема КПТ-підходу, для лікування дітей. Можете пояснити свою позицію?
– Багато психотерапевтичних підходів, які мають доказову базу для дорослих, не мають її для дітей. КПТ у цьому сенсі вигідно відрізняється, адже її ефективність у дитячому віці також досліджували. Наприклад, КПТ найефективніша при тривожних розладах як у дорослих, так і в дітей. Водночас при депресивних розладах її дієвість у дорослих значно вища.
Коли я обирав напрям психотерапії, пробував різні підходи. Та згодом переконався: саме когнітивно-поведінкова терапія (КПТ, або CBT — cognitive behavioural therapy) має найсильнішу доказову базу, зрозуміла пацієнтам і ефективна при багатьох психічних розладах. Хоча КПТ не універсальна, в окремих випадках вона демонструє найкращі результати серед усіх методів.
У світі це найретельніше вивчений напрям із сотнями рандомізованих досліджень – "золотий стандарт" доказової психотерапії. В Україні КПТ почала розвиватися близько 15 років тому – після кількох фальстартів, але зараз активно набирає обертів. Все більше фахівців не лише практикують, а й займаються науковою роботою.
Психотерапевтична карта України нині ближча до європейської, ніж до пострадянської. У Росії чи Італії, наприклад, популярна гештальт-терапія, хоч її доказова база значно слабша. В Україні вона теж присутня, але саме розвиток КПТ є перспективним і, це тішить.
– Ви працюєте з дітьми та підлітками, які мають важкі психічні розлади, зокрема застосовуючи модель служби інтенсивної громадської допомоги. У чому полягає цей підхід?
– Ви правильно зазначили – модель служби інтенсивної громадської допомоги. В оригіналі це intensive care service, і ваш переклад передає суть доволі точно.
Ми створюємо команди, які надають інтенсивну допомогу дітям, пропонуючи альтернативу госпіталізації. Як це працює?
Команда складається переважно з медсестер, хоча до неї можуть входити також лікарі, психологи та інші фахівці. Основний принцип – допомога дітям у їхньому звичному середовищі, а не в лікарні чи офісі. Це може бути їхній дім, школа або будь-яке інше місце, де вони перебувають і почуваються комфортно.
Така команда зазвичай працює з дуже обмеженою кількістю сімей. У моєму підході я не раджу мати більше ніж п’ять сімей на одного фахівця одночасно. Причина в тому, що ці діти – одні з найскладніших у суспільстві, і з ними нерідко доводиться працювати щодня, а іноді й кілька разів на день.
Зрозуміло, що за такої інтенсивності неможливо вести велику кількість сімей. Оптимально, щоб команди працювали цілодобово, 24/7, але це дуже дорого. Тому більшість із них діють за скороченим графіком, але обов’язково поза межами звичайних офісних годин, включно з вихідними.
– Чим підтверджено ефективність такого підходу?
– Перше наукове дослідження, яке проводила група під моїм керівництвом, було опубліковане у The Lancet у 2018 році. Його результати дали поштовх до створення таких команд у Великій Британії та інших країнах. Я маю досвід впровадження й супервізії цих команд у різних країнах світу, і хоча кожна має свої особливості – наприклад, кліматичні чи географічні (у Канаді вони зовсім інші) – загальний принцип роботи залишається однаковим.
Зазвичай такі команди виконують три основні функції.
Перша – це підтримка після виписки з лікарні (supported discharge). У будь-якій країні є діти, які перебувають у стаціонарі. Я завжди раджу командам починати з того, щоб якомога раніше налагоджувати контакт із такими дітьми та їхніми сім’ями, сприяти пришвидшеній виписці й надавати подальшу підтримку вже в громаді.
Друга функція – попередження госпіталізації (prevention of hospitalization). Коли у дитини криза і лікарі починають розглядати можливість госпіталізації, команда може втрутитися й узяти її під свою опіку, щоб уникнути потрапляння в лікарню.
І третя функція команди – допомога дітям, які "випадають" із соціального життя (helping children who "fall out" of social life). Це найскладніша функція. Вона передбачає роботу з дітьми, які не обов’язково перебувають у критичному стані, але фактично ізольовані від суспільства. Такі діти можуть місяцями сидіти вдома, не спілкуватися, не виходити на вулицю, іноді навіть не їсти й не пити. Вони ніколи самі не звернуться по допомогу і не прийдуть у звичайну службу. Але команда може прийти до них додому – до дитини, яка сидить під ковдрою з котом і відгородилася від усього світу, – і поступово почати її соціалізацію.
– Якою мірою цей метод ефективний для дітей із досвідом війни і як його можна адаптувати для України? А також як вашу модель можна використовувати для роботи з дітьми з кризових сімей, яким загрожує вилучення та поміщення в інтернат?
– Як відомо, росіяни вибірково руйнують медичні заклади, і це не схоже на випадковість. Атаки мають на меті не лише знищення інфраструктури, а й залякування населення.
В умовах, коли медична система під загрозою, мобільні команди стають надзвичайно важливими. Особливо для людей із хронічними психіатричними захворюваннями, які втратили доступ до стаціонарної допомоги. Вони не завжди можуть поїхати в лікарню, особливо якщо перебувають у прифронтовій зоні.
Крім того, дослідження у західному світі, а також дані моєї наукової групи підтверджують, що тривале перебування в лікарні може бути шкідливим, особливо для дітей. Наприклад, у дітей, яких утримують у стаціонарі довше, значно вищий ризик самоушкоджень порівняно з тими, кого швидко виписують за підтримки команд інтенсивного лікування в спільноті. Аналогічні тенденції спостерігаються й за іншими критеріями, що підтверджує: тривале лікування в лікарні часто більше шкодить, ніж допомагає.
Спільно з КНУ імені Шевченка в Києві та моєю колегою Іриною Пінчук, директоркою Інституту психіатрії КНУ імені Тараса Шевченка, ми розпочали проєкт Daisy Ukraine. Його мета – підтримка розвитку мобільних мультидисциплінарних команд. Нещодавно було законтрактовано 90 таких команд, структура й підхід яких дуже подібні до описаних, хоча переважно вони працюють із дорослими (за винятком кількох дитячих команд).
– Чула від українців, які приїжджають до Великої Британії, що їх насторожує місцевий підхід до лікування. Замість призначити комлекс аналізів і призначити купу медикаментів, їм радять більше відпочивати й приймати якийсь базовий препарат. Чому так?
– Річ у тім, що в Україні надмір діагностики. Це частково нагадує ситуацію в США, де проводиться дуже багато обстежень і процедур, особливо для тих, хто може собі це дозволити. У Британії ж навпаки — система прагне уникати зайвого і зосереджується на тому, що справді необхідне для пацієнта.
Наприклад, діагностика аутизму або гіперкінетичного розладу у Британії може тривати роками. Українці, які приїжджають сюди з підозрою на аутизм, часто запитують, що робити. Я відверто раджу: "Поїдьте назад в Україну і зробіть діагностику там, бо тут ви або чекатимете роками, або витратите величезні гроші". Вони спершу не вірять, думають, що я жартую, але це правда. Тому я не радив би Україні сліпо переймати моделі інших країн.
Без сумніву, є цікаві підходи, які варто вивчати. Наприклад, у Британії діє система Mother and Baby Unit – служби для матерів і немовлят. Вона допомагає жінкам із гострим психозом після народження дитини, тяжкою депресією чи іншими психіатричними станами. Це невелика, але дуже ефективна мережа, і, наскільки мені відомо, подібної немає більше ніде у світі. А ці жінки мають високий ризик як для себе, так і для дитини. У критичних випадках мати може навіть завдати шкоди дитині. Такі служби були б дуже корисними для України.
Окрім цього, в Британії розгалужена мережа дитячих психіатричних стаціонарів, які суттєво відрізняються від українських. Чи існує в Україні хоча б один стаціонар західного типу для дітей із психіатричними розладами, де є невелика кількість ліжок, індивідуальні палати? Я не знаю таких стаціонарів. Є лише старі радянські – величезні, жахливі. Вони справді виглядають страшно. І це я вже не кажу про сиротинці – це окремий жах, який треба якнайшвидше ліквідувати після війни. Я давно не бачив нічого страшнішого. Ми їздили оглядати дітей у сиротинці у 2014-2015 роках – практику таких закладів треба завершувати.
Тут багато різних аспектів, але що могло б бути корисним для України – це інтеграція психіатричних, соматичних і соціальних служб. Це дуже важливе рішення.
Наприклад, якщо йдеться про дітей з анорексією, булімією чи ARFID (розлад вибіркового харчування), у команді обов’язково мають бути і психіатр, і психолог. Причому спеціалізований саме на РХП (розладах харчової поведінки). Також у складі команди повинен бути соціальний працівник і педіатр. Це гарний приклад, як необхідно об’єднувати фахівців із різних сфер. Інакше система не працюватиме.
Якщо дитина має гостру анорексію і потребує негайного втручання в загальній лікарні, такі контакти між службами мають бути добре налагоджені. Тому що довготривале лікування в психіатричному відділенні лише погіршить її стан.
Але якщо дитина в критичному стані, зневоднена, не їсть і не п’є, а її фізичному здоров’ю загрожує небезпека – її слід негайно госпіталізувати в соматичне відділення. Наприклад, для відновлення електролітного балансу чи усунення зневоднення.
Тому такі принципи інтеграції служб – у межах однієї команди або принаймні в тісній співпраці – критично важливі. Це те, про що Україні варто думати вже зараз.
– Ви як інструктор вишколів першої медичної допомоги для молоді в "Пласті" працюєте безпосередньо з підлітками, допомагаючи їм опановувати навички підтримки в критичних ситуаціях. Як, на вашу думку, можна ефективно інтегрувати такі ініціативи в загальнодержавну систему охорони психічного здоров’я, щоб молодь не лише отримувала допомогу, а й сама ставала носієм культури психологічної підтримки в суспільстві?
– Якби я міг як психіатр запакувати природу, спорт і мистецтво в три кольорові пігулки, які можна носити в кишені, можливо, не довелося б так часто давати дітям токсичні хімічні ліки. Фармакологія та психотерапія залишаються необхідними, але для громадського психічного здоров’я ці три елементи – надзвичайно потужні.
Саме тому я вже десятки років працюю зі скаутами в "Пласті". Маю власний гурток старших хлопців – ми назвалися Сірі вовки. Я пропонував зобразити на відзначці змученого вовка з мультфільму, який іде в ліс, але хлопці хотіли бачити сильного, грізного – і їх уже було не переконати.
Цей гурток особливий. Більшість – українці, які переїхали після повномасштабного вторгнення, є й ті, що народилися у Британії, зокрема, в мішаних, україно-британських, родинах. І я можу сказати: такого сильного гуртка в мене давно не було.
Вони нагадують мені молодь кінця 80-х – початку 90-х, коли з’явилося покоління, що шукало себе, цікавилося тим, що донедавна було заборонене. І зараз, у час кризи, знову народжується така молодь – вмотивована, жива, готова працювати над собою. Вони мені дуже нагадують мене самого в 89-му. Це дає надію.
І якщо, дасть Бог, війна закінчиться швидко — це покоління має великий потенціал для відбудови країни.
– Як поєднується наставництво для підлітків з вашою професійною діяльністю?
– Цей гурток не має стосунку до Youth Resilience Unit – моєї наукової кафедри, яка займається переважно соціальними аспектами, а не психотерапією чи фармакологією. Але мене дуже цікавить це покоління – і хлопці, і дівчата. Вони зовсім інші, ніж їхні однолітки в Британії. Рівень їхньої енергії, допитливості, знань у різних сферах – це абсолютно інша категорія молоді. Думаю, якби в Британії сталася серйозна криза, то й там з’явилося б подібне покоління.
Звісно, є британські підлітки, які, скажімо, цікавляться кліматичними змінами чи темами, пов’язаними зі спадщиною імперії та рабовласництвом. Але це не настільки масове явище. Загалом британські діти набагато менш залучені в історичні чи політичні процеси, навіть попри те, що сучасна політика безпосередньо впливає на їхнє життя.
Це пояснюється тим, що Британія – відносно стабільна країна, яка не переживала подібних криз із часів Другої світової війни. А от українська молодь – зовсім інша. Вони виросли в умовах нестабільності, війни, і це зробило їх унікальними. І я переконаний: їхній потенціал – неймовірний.
Довідка
Денис Угрин здобув вищу освіту у галузі медицини (Львів, Україна, 1998), вищу освіту з дитячої та підліткової психіатрії в Guy's and Maudsley, здобув ступінь магістра з психічного здоров’я дітей та підлітків Королівському коледжі Лондона та був головним дослідником великих досліджень NIHR, MRC та благодійних організацій у сфері послуг інтенсивної медичної допомоги.
Він є автором моделі служби інтенсивної громадської допомоги для молодих людей з важкими психічними розладами, розробник методики модульних психотерапевтичних втручань для запобігання самоушкодження в молодих людей.
Олена Холоденко, спеціально для УП. Життя