"Це нині абищо": експерти МОЗ та лікарі вимагають переглянути стандарти щодо надання допомоги при COVID-19

Цей матеріал підготовано групою лікарів, що кілька років тому взяли на себе відповідальність та стали державними службовцями у Міністерстві охорони здоров’я. 

Із грудня 2019 року політичне керівництво міністерства ігнорувало експертизу цих фахівців при підготовці рекомендацій та протоколів реагування системи охорони здоров’я на COVID-19, створюючи десятки координаційних штабів та залучаючи до них зовнішніх "експертів", "науковців" тощо. 

Результати роботи цих штабів ми відчуваємо на собі вже сьогодні – і лікарі, і адміністрація медичних закладів, і громадяни. 

Що ж насправді не так із наказами міністерства – слово державним експертам міністерства. 

Чи не склалось у вас враження, що вас залишили один на один з COVID-19? Що навколо відбувається щось не до кінця зрозуміле… 

І хоч на "передовій" опинились тисячі лікарів, але головним борцем із коронавірусом у державі залишається маска (або інша тряпчина, якою прикривають обличчя щодня сотні тисяч людей в супермаркетах, магазинчиках, а тепер і просто на вулицях).

У цей час хвалена професура та одвіковічні вітчизняні науковці, а з ними і професійні асоціації, замість перекладу доказових міжнародних рекомендацій та настанов, пропонують лікувати українців спиртовою настоянкою з трав. 

У державній лікарні "Феофанія" та у Вінниці створюють свої локальні стандарти лікування, де вказують перелік препаратів, рекомендованих для профілактики та лікування COVID-19. 

І байдуже, що ефективність цих препаратів не доведена, байдуже, що люди побігли в аптеки скуповувати усе, і тепер ті, кому ці ліки дійсно необхідні, не можуть їх придбати. 

Наприклад, гідроксихлорохін, який використовують при лікуванні ревматоїдного артриту та системного червоного вовчака, зник із полиць аптек. 

[BANNER1]

І саме в такі моменти розвіяти усі міфи та дати публічно прочухана "академікам" повинно Міністерство охорони здоров’я України.

Але ж куди там… 

Видатний кардіохірург (вже ексміністр) Ілля Ємець високо роздумував про неосяжні для "простих лікарів" плани модернізації (про які ніхто так і не дізнався) та пишається продуктивними зустрічами з великими комбінаторами - виробниками тих самих настоянок та інших їм подібних фуфломіцинів. 

Ці ділки почали щодня з’являтися у міністерстві, були включені у робочі групи та ходили почтом за міністром на зустрічі.

Але МОЗ не полишало лікарів один на один в боротьбі! 

Вже 13 березня було опубліковано наказ №663 "Про оптимізацію заходів щодо недопущення занесення і поширення на території України випадків COVID-19", яким затверджено Стандарти медичної допомоги COVID-19, які частково містять адаптовані (читати як викривлені) січневі рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я. 

Певно хтось вказав на недолугість стандартів, бо вже 28 березня МОЗ публікує наказ №722 та оновлює Стандарти. 

Подивимося ближче, який інструмент отримали лікарі, котрі вже тривалий час бідкаються, отримуючи звідусіль незрозумілі вимоги та поради.

  1. Перелік використаних літературних джерел, які вказані в стандарті: 

• WHO / 2019-nCoV / SurveillanceGuidance / 2020.3 Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance v3 31 January 2020 
• Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts Interim guidance 20 January 2020
• Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance 28 January 2020
• Novel Coronavirus (2019-nCoV) v2 Operational Support & Logistics Disease Commodity Packages

Виглядає досить солідно: ВООЗ, англійська мова. 

Але спробуйте перейти за посиланнями. Якщо ви уважно переглянете хоча б назви документів, то помітите, що жодного документу з  приміткою January (січень) на сайті ВООЗ вже немає.   

А останнє посилання так взагалі – This page cannot be found.

Думаєте це ВООЗ десь помилився? 

Та ні. Просто усі Рекомендації ВООЗ було оновлено, починаючи з лютого-березня.  

А попередні "січневі" рекомендації видалено.

Тобто 28 березня МОЗ затверджує СТАНДАРТИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ "КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19)", які засновані на "старих" рекомендаціях ВООЗ. Навіть не перевіряючи посилання. 

  2. Розробники Стандарту

Беззаперечні авторитети! Професори, завідувачі кафедр, доктори та кандидати медичних наук, керівник експертної групи МОЗ. 

Головна там Ольга Голубовська, яка знає, як побороти "американский вирус".

Рецезенти не менш серйозні: професура – проректор та завідувач кафедрою.

[BANNER2]

  3. Наступним іде список умовних позначень. Вже на цьому етапі виникають труднощі...

Складні абревіатури, які зрозумілі лише лікарям.  

І вони (лікарі) дивуються деяким з них, наприклад,

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) – плато-тиск. 

Дивний переклад, враховуючи, що в інших джерелах це називається "позитивний тиск в кінці видиху". 

ГДРС – Гострий Респіраторний Дистрес Синдром (логічно та правильно було б ГРДС, ні?). 

"Дрібниці", як для документа, яким користуватиметься уся країна.

  4. Далі Клінічний маршрут пацієнта (Додаток 1 Стандарту)

Там з’являються якісь "авторські" алгоритми на рівні надання вторинної медичної допомоги (авторські, бо схожих рекомендацій від CDC чи ВООЗ ми не знайшли). 

Рекомендується відібрати матеріал для дослідження, але не уточнено, для якого саме (ймовірно, що мова про ПЛР), та направити до лабораторного центру ВООЗ. 

Далі УВАГА рекомендується провести тестування швидкими тестами на грип А і В та на антитіла до коронавірусу SARS-Cov-2. 

Яка доцільність проведення цих швидких тестів та як це впливає на подальший алгоритм – залишається загадкою.

Міжнародні організації, до речі, не рекомендують використовувати швидкі тести для діагностики COVID-19. 

Як пояснюють лікарі, антитіла до коронавірусу можна виявити з високою ймовірністю лише на 5 добу після появи симптомів захворювання. 

Тому загадкова і доцільність закупівлі державою чи благодійниками швидких тестів з Китаю. А наявність грипу не виключає наявність і коронавірусної хвороби.

  5. У переліку Обов’язкові критерії якості Стандарту знаходиться така цікавинка:

"Один позитивний тест підтверджується другим тестом ПЛР, який визначає інший ген SARS-CoV-2".

Навіщо підтверджувати позитивний тест? Чим обґрунтовано обрання такого алгоритму?  Хто реально виконує подвійний тест ПЛР та ще і з визначенням "іншого гена"? 

І це за теперішніх умов: повна завантаженість лабораторних центрів МОЗ; проблеми із запасами реагентів, обладнання та персоналу. 

Ми запитали у лікарів в регіонах, як діють вони. Виявилося,  що є заклади, в котрих вимагають повторного проведення тесту ПЛР, а є такі, в котрих не вимагають (суб’єктивно – останніх більшість).

Тобто, МОЗ затверджує Стандарт, котрим de jure примушує лікарів діяти хибно. 

Аналогічна ситуація з використання швидких тестів: хтось використовує, хтось не використовує. Чіткого алгоритму та пояснення в Стандартах немає, тому в кожній області діють по-своєму.

[BANNER3]

  6. Яким саме способом краще брати мазок для якісного дослідження не вказано.

Натомість у Додатку 3 до Стандарту описано 3 метода забору матеріалу, і один з них – це "Метод взяття переднього назального мазка". 

Взяття переднього назального мазка в рекомендаціях ВООЗ чи CDC ми не знайшли. 

Ймовірність виявити вірус за такого дослідження дуже низька, що підвищує ймовірність отримати хибний результат. 

В усіх розвинених країнах виконують назофарингеальний та орофарингеальний мазки (ці мазки беруться з стінок глотки, де виявити вірус ймовірність значно вища).

7. Госпіталізація за клінічними критеріями показана пацієнтам...

...із серйозними ускладненнями та (барабанний дріб) "пацієнтам незалежно від тяжкості стану, в яких відзначається підвищення температури вище 38°С, що погано піддається корекції (тимчасове, не більше ніж на 1-1,5 години зниження на тлі прийому жарознижуючих препаратів з наступним її підвищенням)."

Ви лишень уявіть десятки тисяч пацієнтів із температурою понад 38°С, яких потрібно помістити у стаціонар (та ще й бажано в одномісні палати до підтвердження діагнозу).  

Геніальне рішення, враховуючи, що лихоманка є найчастішим симптомом COVID-19!

[BANNER4]

  8. Ізоляція особи, яка захворіла

Усі вже, мабуть, неодноразово чули про 14 днів самоізоляції після контакту з хворим.

А скільки ж часу повинна тривати ізоляція особи, яка захворіла? 

Швиденько шукаємо відповідь в оновлених Стандартах і знаходимо… нічого не знаходимо.

Як лікар вирішить, так і буде! І хвала небесам, якщо лікар читає міжнародні рекомендації і не буде гадати на кавовій гущі, наражаючи пацієнта та оточуючих на небезпеку.

Примітка: пацієнт може припинити ізоляцію вдома, якщо:

– пройшло щонайменше 7 днів від моменту появи перших симптомів ТА

– від моменту припинення симптомів минуло щонайменше три дні (72 години) (відсутність лихоманки без використання ліків, що знижують температуру, та покращення респіраторних симптомів (наприклад, кашель, задуха).

  9. Цікавинка є і в "Заходах з профілактики інфекцій"

"Проводити медичні процедури необхідно у адекватно провітрюваному приміщенні; тобто:

• природна вентиляція, мінімум, має відповідати показнику 160 л/сек/пацієнт;
• використовувати приміщення з негативним тиском, щонайменше з 12- кратним повітрообміном на годину та контрольованим напрямком потоку повітря при використанні механічної вентиляції;
• обмежити кількість осіб, присутніх в кімнаті, до абсолютного мінімуму, необхідного для проведення процедури та підтримки пацієнта".

Якщо останній пункт виконати можна миттєво, то з перші два – досить складно. Запитайте в районній чи в обласній лікарні про негативність тиску в приміщеннях, кратність повітрообміну та напрями потоку, і навряд чи отримаєте відповідь або і розуміння питання. 

Простими словами: забезпечення цих вимог так само реальне, як і перемога збірної України з футболу на Чемпіонаті світу.

Звісно, це схоже на сучасні, дещо викривлені рекомендації ВООЗ при проведенні аерозоль-генеруючих медичних процедур.

Парадоксально, але рекомендації (хоч і з помилками) про 160 літрів, негативний тиск та 12-кратний обмін не "адаптують" до наших реалій, а от рекомендації з діагностики адаптують (хоча їх забезпечити реально легко).

[BANNER4]

  10. Фіналізує документ Додаток 15 "Особливості надання медичної допомоги вагітним жінкам з підозрою на"

На що?

З контексту, звісно, зрозуміло, що на COVID-19. 

Але загалом дизайн останнього додатку яскраво демонструє ставлення розробникі до документу: "Абищо".

І знову та ж пісня: "Для здійснення діагностики COVID-19 приймальне відділення повинне бути забезпечене експрес-тестами на коронавірус та грип". Так хочеться почути відповідь автора на питання "щоб що?".

Звісно ж, про швидкі тести не забули, а от про партнерські пологи вказати забули. Тому тут вже адміністрації пологових будинків діятимуть на свій розсуд. А це може бути значним фактором розвитку корупції.

Отже, хаотичне викладення, недотримання міжнародних рекомендацій та наявність грубих помилок у документі надзвичайно ускладнює як роботу лікаря та навантаження на медзаклад, так і долю пацієнта, що має підозру на коронавірусну хворобу. 

Для уникнення колапсу системи охорони здоров’я, забезпечення однакового підходу до ведення пацієнтів із COVID-19 у всіх куточках країни, цей наказ має бути переглянутий у найкоротші терміни та приведений у відповідність до рекомендацій міжнародних організацій та здорового ґлузду.

Ірина Литовченко, ексочільниця директорату стратегічного планування та євроінтеграції Міністерства охорони здоров’я, спеціально для УП.Життя

Фото Marco Giori/www.flickr.com

Можливо, вас зацікавить:

Уляна Супрун: Найчастіше коронавірус підхоплюють не на вулиці, а вдома. Ексклюзивне інтерв’ю

Не было бы счастья, или Положительный эффект коронавируса

Що там з лікуванням проти COVID-19? Спростовуємо міфи щодо препаратів та профілактики коронавірусу

Ми хочемо тримати з вами зв'язок. Будемо раді бачитися і спілкуватися з вами на наших сторінках у Facebook та у Twitter.

А якщо хочете бути в курсі лише новин та важливої інформації про здоров'я, підписуйтесь на нашу Facebook-групу про здоров'я та здоровий спосіб життя.