Дайте спокій "расам": в чому суть конфлікту Супрун та Радуцького і до чого тут медичні протоколи

13718
1 серпня 2019
  • "В Житомирі та Києві не можуть лікувати по київському протоколу";
  • "Генетичні відмінності в перебігу тих чи інших хвороб у представників різних рас визначають й особливості їх лікування";
  • "Лікарі сядуть у в’язницю, якщо не виконують протокол" .

Це заяви ймовірного очільника МОЗ Михайла Радуцького. Пояснюємо, чому саме міжнародні протоколи важливі, чи є вони обов’язковими для виконання та як "адаптація" лікарських практик під можливості лікарні шкодила та шкодить пацієнтам. 

***

Ймовірний майбутній очільник Міністерства охорони здоров'я від "Слуги народу" Михайло Радуцький і нинішня очільниця відомства Уляна Супрун публічно обмінялися "люб’язностями".

Зокрема, вони сперечалися через протоколи лікування – інструкції, за якими лікарі мають нас лікувати. 

Радуцький вважає, що міжнародні протоколи лікування треба адаптувати під українські реалії, зокрема, через "генетичні відмінності в перебігу тих чи інших хвороб у представників різних рас".

Cупрун же пояснює, що "анатомія для українців, американців чи поляків однакова. Процес перебігу тих чи інших захворювань теж".

 


Що таке протоколи лікування та як вони стосуються нас із вами, ми розпитали у ініціатора впровадження міжнародних клінічних протоколів в Україні та заступника міністра охорони здоров’я Олександра Лінчевського.  

 

Що таке клінічні протоколи?

 

Протокол (англ. guideline) план лікування того чи іншого захворювання, стисле узагальнення рекомендацій лікарям щодо діагностики, лікування, вакцинації тощо.

– Є багато плутанини в термінології, особливо українській, щодо керівництва, настанови і протоколу. 

Ці розбіжності доволі штучні і українсько-радянські. В світі це guideline. Крапка, пояснює Лінчевський.

 

Навіщо вони?

 

– Це як підказка, нагадування, з якою лікарю слід час від часу звірятися, – уточнює заступник міністра. 

Лікарка приймає пацієнта у селі Давидів під Львовом, весна 2019 року. Фото Ірини Середи для УП

Щодня у світі публікують десятки тисяч наукових статей. Аналізувати і тримати в голові усі навіть щодо свого вузького фаху кожен лікар не може.

Тому є визнані міжнародні професійні спілки, асоціації, експерти, фахівці читають такі першоджерела і роблять з них узагальнення та рекомендації для практичного застосування лікарем.

В світі десятки тисяч протоколів, на кожен випадок життя можна знайти guideline.

Інформацію в медичних протоколах постійно оновлюють і перевидають, бо з’являються нові наукові дані. Можуть щось додати, змінити чи взагалі забрати.

Ці знання потрібні лікарю в його практичній роботі з нами, пацієнтами. Так він знає, як лікувати пацієнтів найефективніше та найбільш сучасно.

– Та як би не було багато протоколів, вони ніколи не можуть описати кожну ситуацію, – пояснює Олександр Лінчевський. – Для певних пацієнтів при певних хворобах протоколи підходять ідеально. Але не завжди і не для всіх.

Протоколи це рекомендації, а не вичерпний алгоритм дій чи вичерпні правила, від яких не можна відхилятися. Адже кожен пацієнт має свої особливості й в протоколах це вказано.

Важливо: протоколи не замінюють досвід лікаря, його клінічне мислення. Вони лише йому підказують.

 

Як медичні протоколи працюють зараз в Україні

 

В Україні обов’язковість слідування медпротоколам закладена в основи законодавства.

– Це означає, що будь-які претензії до лікаря розбирають з огляду на відповідність цим протоколам, – зазначає заступник голови МОЗ. 

Обов’язковість протоколів має позитивний бік: це певний спосіб стимулу, хай і жорсткого, лікувати за правилами.

Гарно написаний сучасний протокол міг би примусити медзаклад лікувати краще.

– Але якщо протокол застарілий, недосконалий, написаний неякісно, він змушує навіть прогресивну лікарню робити дурниці. І в цьому є проблема. Лікар не має бути залежним від місцевої бюрократії, – каже Олександр Лінчевський. 

Сімейний лікар Сергій Глебчук приймає пацієнта у селі Старі Кути на Франківщині, весна 2019 року. Фото Юрія Валька для УП

 

Що зробило МОЗ?

 

Ще у 2017 році МОЗ видало наказ 1422. Він дозволяє лікарям легально використовувати сучасні міжнародні медичні протоколи. 

Раніше лікар міг юридично відповідати за те, що використав сучасні протоколи замість затверджених в Україні, але застарілих.

Цей наказ є дозвільним. Тобто не скасовує існуючих затверджених протоколів і не забороняє їх. 

– Тепер, коли у лікаря питають адвокати, пацієнти чи хтось інший, чому він діяв так, а не інакше, він може показати протокол: ось дивіться, світова наука при цьому стані визначила правильну поведінку лікаря таку, таку і таку.

У частині випадків це може бути певним юридичним захистом, – пояснює заступник міністра.

Цікаво, що до цього наказу має стосунок Денис Малюська, який, як і Михайло Радуцький, теж пройшов до парламенту за списком "Слуги народу".

Він технократ, що працював в BRDO, Офісі ефективного регулювання. У коментарі УП він розповів, що з колегами здійснював регуляторне / юридичне супроводження проекту наказу МОЗ:

– У них виникли проблеми з оформленням та отриманням погоджень у органах влади (зокрема з Мін'юстом). Ми адаптували їх концепцію до вимог законодавства та переконали Мін'юст, що вимоги Європейської конвенції прав людини було дотримано.

За словами Дениса, таке рішення мало як ризики (могли бути помилки в перекладі протоколів), так і переваги. Очікування адаптації та перекладу означало, що людей певний тривалий час і далі лікуватимуть неправильно, навіть коли лікарі розумітимуть, що у розвинених країнах лікують уже по-іншому і будуть вимушені або шкодити людям, або порушувати законодавство. Наступним етапом реформи мав бути переклад іноземних протоколів та їх адаптація.

Що такий дозвіл дає нам як пацієнтам?

 

Прогресивний лікар не повинен чекати оновлень протоколів, наказу МОЗ тощо, він може уже лікувати пацієнта сучасно та найбільш ефективно.

Адже знання змінюються, оновлюються, доповнюються. І те, як лікували 10 років тому, може бути неактуальним сьогодні.

Сімейний лікар Сергій Сідоров оглядає пацієнта у нього вдома. Южноукраїнськ, літо 2019 року. Фото Євгена Малолєтки для УП

Наприклад, протоколи лікування раку молочної залози останній раз в Україні оновили і затвердили наказом МОЗ у 2015 році, а список літератури містить публікації від 1998 до 2015 року! Хоча протоколи Clinical Practice Guidelines in Oncology від NCCN (National Comprehensive Cancer Network, неприбутковий альянс провідних онкоцентрів США) оновлюються двічі на рік. 

– Ці протоколи надання онкологічної допомоги оновлюються кожні 6 місяців. Тобто, для прикладу, з раком молочної залози українські уніфіковані протоколи вже на 8 оновлень відстали, – констатує Олександр Лінчевський.

Якщо маєте час і натхнення, можете порівняти затверджені українські протоколи лікування раку молочної залози та міжнародні. В українському список літератури з 7 пунктів, в міжнародному - 699.

До 2017 року українські реалії були такі: є наказ МОЗ, який затвердив протокол, і він обов’язковий, поки його офіційно не оновлять. За оптимістичним сценарієм, лише затвердження затвердження оновлень мало тривати щонайменше 8 місяців.

Наприклад, цілий ряд безрецептурних препаратів заборонені для дітей до 4 років у багатьох країнах світу. А в старих українських протоколах вони досі є.

– Такі елементарні речі, як соплі: до 6 років дітям протипоказані будь-які судинно-звужувальні препарати. Але вони теж є в старих протоколах, – пояснює заступник міністра.

Ніби дрібничка, але через такі краплі свого часу в США загинуло понад 60 дітей.  Для когось недотримання визнаних протоколів закінчилося смертю дитини.

І таких "дрібниць" та невідповідностей українських протоколів до стану сучасної доказової медицини насправді багато. 

Як підтверджує дитячий інфекціоніст Олена Луцька, небезпечні для дітей муколітики та судинно-звужувальні препарати й досі є в чинних українськи протоколах

З 2012 року в Україні розробили лише 93 клінічні настанови, 5 стандартів допомоги, 123 уніфіковані клінічні протоколи меддопомоги, наказами МОЗ затвердили 22 протоколи медсестри та фельдшера-акушерки та 33 протоколи для провізорів.

Натомість, розповідає Олександр Лінчевський, в DUODECIM протоколах, які закупили і переклали українською для нашої сімейної медицини, є понад 900  протоколів орієнтованих переважно на роботу сімейного лікаря!  

– Там 900+ протоколів і вони постійно оновлюються. Наказ дозволив використовувати кожне оновлення, без жодних додаткових затверджень і адаптацій МОЗ, академії, чи ДЕЦ.

Протоколи DUODECIM використовують у Фінлянляндії, Бельгії, Франції, Німеччині, Австрії та інших країнах. 

Може так статися, що лікар залишиться на уніфікованих і затверджених в Україні протоколах. Це його рішення. Але тепер він може читати нове та найкраще. 

Цікавий факт: якщо лікар вирішує використовувати міжнародні протоколи, британські, наприклад, він зобов’язаний пояснити пацієнту різницю ними та затвердженими українськими. 

 

Хто за затверджені українські протоколи?

 

1. Лікарі й чиновники, які беззаперечно довіряють українській освіті та науці

Вони не відчувають гостро різницю між якістю лікування в Україні та Франції чи Німеччині.

Їм дивно, навіщо використовувати будь-який посібник німецький, якщо такий самий можуть написати в Україні.

2. "Велика фарма"

В українських протоколах, які були обов’язковими до виконання, досі є брендові назви медичних препаратів.

"Велика фарма" зацікавлена у тому, щоб їхні препарати були у протоколах лікування. Тобто коли лікар має обов’язково виписати пацієнту саме цей препарат саме цього виробника.

– Це зручний спосіб в межах 40-мільйонної країни збільшити продажі своїх препаратів, – коментує Лінчевський.

До слова, впровадження застосування нових (міжнародних)клінічних протоколів без процедури адаптації свого часу не погоджувала Академія медичних наук.

Промовиста графіка журналу "Новое время"

 

Чому про протоколи заговорили зараз?

 

Ймовірний майбутній міністр охорони здоров’я Михайло Радуцький, новообраний депутат від "Слуги народу" та співзасновник мережі приватних клінік "Борис", зробив низку заяв.

В одній із них він сказав: "Протоколи інших країн можна брати за основу, але їх обов’язково потрібно адаптувати [під українські реалії]". 

В іншій стверджував: "Якщо порівнювати стан лікарень, умовно, в Житомирі і Києві, і діяти за київським протоколом, то житомирські лікарі сядуть до в’язниці, бо не зможуть виконати протокол. 

Треба або підняти всі лікарні на один рівень до, наприклад, Інституту Стражеско чи Амосова, або взяти нижню планку, піднімаючи її щоразу. Протоколи мають бути під то, що є середнім по країні, що зможе застосувати кожна клініка".

 

Що з протоколами не так?

 

Раніше в Україні дійсно західні, європейські, світові протоколи адаптували до можливостей медзакладу, пояснює Олександр Лінчевський. За його словами, це "найбільший гріх медичної системи".

Замість того, щоб змінити систему під потреби пацієнтів, по суті змушували лікарів адаптувати лікування хворих під можливості існуючої системи.

Більше того, до 2017 року Україні існували не лише затверджені уніфіковані протоколи, є ще й локальні. Кожна лікарня мала писати собі свої локальні медичні протоколи, за якими лікувала пацієнтів.

Пояснимо на прикладі. В одній українській області в 20 медзакладах офіційно лікують інсульти, але при цьому лише в 5 із них є комп’ютерні томографи. 

– Лікувати інсульт без них – це крутити рулетку і лікувати наугад, розповідав в інтерв’ю УП заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк

З логіки створення локальних протоколів виходить, що якась лікарня могла написати в своїх протоколах: томографа немає, лікуємо інсульти без нього.

– Саме так і відбувалось, підтверджує Олександр Лінчевський. 

Локальні протоколи заборонив вже згаданий наказ МОЗ 1422. Тепер лікарня може затвердити собі якісний міжнародний протокол та інформувати свій департамент охорони здоров’я про кожний випадок, де повне використання цього протоколу неможливе.

Це означає, що потреби пацієнта виражені в протоколі. А далі лікарня і лікарі мають пробувати міняти лікарню, заклад, свої підходи під потреби пацієнта, визначені світовою наукою, а не навпаки! – уточнює заступник міністра. 

Ось це те нове і той камінь спотикання, Звідки з’являється ця нечиста сила, яка каже: "А давайте ми змінимо протоколи під наші можливості". Від того потреби пацієнта не міняються! 

І якщо у нас нема того, що там записано, то треба придбати те, чого не вистачає.

Наказ каже: якщо дотримання протоколу неможливе, лікар повинен зробити найкраще, що може в цій ситуації, і повідомити про це свій департамент охорони здоров’я. Має сказати: наші пацієнти оцього потребують, а його нема.

Олександр Лінчевський переконує, що цей зворотній зв’язок потрібен, щоб департаменти і міністерство бачили реальну потребу і запити від лікарів.

Важливо: Левову частку міжнародних протоколів, за словами Лінчевського, можна застосовувати без додаткової закупівлі обладнання. Наприклад, призначати не застарілий препарат, а більш сучасний, обирати раціональний спосіб обстеження чи лікування. 

Якщо ж за протоколами потрібно додаткове оснащення, ці гроші варто просити як у місцевого бюджету, так і у державного. 

 

А як же щодо расових відмінностей?

 

Однією з найгучніших цитат Михайла Радуцького був намір врахувати расові відмінності під час адаптації міжнародних протоколів.

При цьому науковці стверджують, що немає суттєвої біологічної різниці між представниками різних рас. 

Олександр Лінчевський пояснює, що представники певних етнічних груп можуть хворіти на якісь захворювання частіше або мають особливості при виборі медикаментозної терапії. 

Це варто мати на увазі при постановці діагнозу, – додає він. І якраз затвердження міжнародних протоколів дозволяє лікарю при веденні пацієнта, котрий має особливості захворювання, пов’язані з приналежністю до певної етнічної групи, обрати ту стратегію лікування, яка найбільше підійде такій людині. 

Але в практичній роботі українського лікаря такі випадки є скоріше винятком.

Ще раз підкреслю: наказ №1422 дозволяє українським лікарям вже сьогодні користуватися найновішими протоколами, за якими працюють наші колеги в розвинених країнах світу, і надавати меддопомогу на сучасному рівні українським пацієнтам.

Ірина Андрейців, Наталія Бушковська, УП

Читайте також:

Зеленський, Супрун і "відміна" медреформи: 10 речей, які вам слід знати про зміни в медицині

powered by lun.ua