Невігластво шкодить більше, ніж корупція: Олександр Лінчевський про роботу заступником міністра в МОЗ
Олександр Лінчевський – торакальний хірург, який може говорити про освіту та кваліфікацію лікарів годинами.
Хоча він і був чиновником, заступником міністра в МОЗ, упродовж останніх трьох років, на систему дивиться очима лікаря, продовжуючи оперувати пацієнтів.
Прямо каже, що з фаховістю українських медиків – біда. Тому на посаді концентрувався на медичній освіті.
В інтерв’ю "Українській правді. Життя" Олександр розповів, чому кваліфікація лікаря набагато важливіша, ніж нові ремонти в поліклініці та чому важливо відсіювати невмотивованих потенційних лікарів ще на етапі ЗНО.
| Олександр Лінчевський, скрін з інтерв'ю проекту "Крим" |
***
– Що тобі дуже хотілося сказати за ці три роки, але не можна було через посаду?
– … (замислився) Медреформа, первинка, зарплати, гроші за пацієнтом… Скільки лікарів після того, як їм підвищили зарплати, пішли в бібліотеку?
Козак Василь у пеклі казав: "Люди, це вам сниться. Схаменіться!". Яка модель Бісмарка, яка страхова медицина?..
В Німеччині, Великій Британії і Франції системи фінансування різні. Німець кращий за француза чи британець за німця? Ні. То чи справді найбільшу дискусію має викликати суперечка про те, через якого посередника ваші податки потрапляють до лікаря?
Зміщені акценти. Ваше здоров’я залежить від мотивації та компетенції лікаря. Він призначає вам або правильне лікування, або ні. З цим біда.
Середній рівень підготовки, кваліфікації лікаря по країні – дуже низький. Це основна проблема.
Я переконаний, що невігластво шкодить набагато більше, ніж корупція, закупівлі чи неправильне господарювання.
90% ліків в аптеці доступні з того, що ми приймаємо за життя. І на них у нас зазвичай є гроші. Біда в тому, що лікар призначає не те і лікує не так, і від цього шкоди набагато більше.
Ми маємо справу з середньостатистичним некомпетентним лікарем та недооціненою і штучно приниженою медсестрою.
[BANNER1]
– Чому ви певні, що середній рівень українських лікарів, не студентів, саме такий?
– Об’єктивно це оцінити неможливо. Маємо тільки непрямі свідчення.
1) Українських університетів немає у ТОП–1000 вишів. Найкращий український науковець-медик має індекс цитування 50. Для потрапляння в хоч якесь поле обчислень рейтингів треба більше 100.
Роль медичної освіти спотворена повністю. Маємо дуту, фейкову українську медичну науку, і таку саму дуту українську медичну освіту, якщо говоримо про системний рівень.
2) Ми провели три дослідження. Перше – оцінка лікарів–інтернів у 2017 році. Бар’єр американського тесту USMLE подолали лише 3% інтернів. Це лікарі-інтерни, котрі виходять на роботу. В них що потім, крутий ривок одразу стається на роботі?
Березневий іспит з основ медицини, добровільний IFOM, у середньому наші студенти-медики склали на 27%. Липневий IFOM обов’язковий – на 30%.
Ці цифри говорять про рівень нашої медосвіти. Чуда потім не стається.
Післядипломна освіта. До змін, започаткованих нашою командою в МОЗ, система вимагала умовне підвищення кваліфікації раз на 5 років. Тому сподіватися, що з інтерна, який не склав іспит за американськими мірками, і який раз на 5 років якось підвищуватиме кваліфікацію, буде класний лікар… Дулю з маком!
Якщо говорити про топ–10 препаратів, які призначають в Україні і світі, Україні і Європі, - вони не співпадають по жодному пункту. Оця цифра – наслідок поганої кваліфікації лікарів.
Бо структура захворювань у нас та сама: інфаркти–інсульти, рак, травми і так далі. Ми хворіємо на те саме, що й поляки чи німці, і з тією ж частотою. Але лікують нас на загал іншими препаратами, ніж їх.
Це найменш комуніковане, що було. Якщо говорити про болючі місця реформи, то це для мене - найболючіше.
Питання кваліфікації лікарів не вийшло на перше місце. Ми змінили систему фінансування на більш здорову, запустили гроші за пацієнтом, але, на жаль, нам призначили фуфломіцин так само, як і три роки тому.
Не плутайте занавіски і лікування! Не плутайте усмішку лікаря чи медсестри з реальною лікарською роботою. Це різні речі.
| Олександр Лінчевський з Уляною Супрун |
– Гроші – один зі способів мотивації. Ніхто не хоче іти в систему, де низькі оплати. Що ви – МОЗ – зробили, щоб змусити лікарів вчитися?
– Гроші – хибна мотивація.
– Коли в тебе двоє дітей і ти ходиш на роботу, є різниця, чи в тебе зарплата 14 тисяч чи 50.
– Високі зарплати впливають на престижність професії і мали б залишати класних лікарів в професії. Але йти в професію через високі зарплати – хибна мотивація.
Ваша аргументація щодо зарплат зрозуміла, але не ревалентна до цього контексту. Гроші є хибною мотивацією, щоб стати лікарем.
Ви – чиновницький апарат і суспільство – не розумієте нутрощів лікаря. Гроші не заставляють медика бути кращим.
Якщо лікар йде працювати гінекологом чи урологом, бо це "хлібна" спеціальність – це дуже кепсько. Бо специфіка медичної роботи – війна з хворобою.
Ти йдеш жити чужим болем і чужою смертю. Це не можна виміряти офісними критеріями. Ти йдеш на роботу, де постійно хтось плаче, кричить і помирає. Оголошуєш родичам про смерть їхньої дитини чи батька–матері.
Не хочеться після цього їхати в тролейбусі. Але якщо ти йдеш на таку роботу, щоб багато заробляти, ти стаєш поганим лікарем.
Радянський Союз роками, бездушно по-колгоспному ставлячись до лікарів, не бачив цієї важливої відмінності лікаря від інших професій. Всіх в поліклініку, щоб була колективна власність, колективна відповідальність!
В результаті немає оцього: "Я зараз дам по зубах кістлявій смерті", "Я відберу в неї косу", "Ні, цього разу хвороба не переможе". Коли людина іде ось з такою мотивацією - це круто! І коли вона отримає гідну зарплату, залишиться вмотивована в професії.
Лікар повинен іти на роботу і думати: "Де ж навчитись ще?", "Як це роблять у світі?".
На першому місці має бути не різнокольорова плитка і усміхнена санітарка, а дипломи лікаря, які висять у нього на стіні. З закордонних стажувань, семінарів, закордонних наукових публікацій.
– Ок, але лікар може думати про високі матерії за умови, що закриті його базові потреби і він не думає, як має купити дитині зимову куртку...
– Правильно, базові потреби. Тому ми кажемо: "Ура, гроші пішли за пацієнтом. Лікар буде більше заробляти". І це добре. Але не знаємо, скільки лікарень скоротиться і лікарів без роботи може лишитися внаслідок оптимізації. І не факт, що у професії лишаться правильно мотивовані й найбільш кваліфіковані лікарі.
| Реєстратура в міській лікарні, Лозова, Харківська область. Фото Євгена Малолєтки для УП |
***
– Скільки у нас лікарів в країні?
– Ніхто не знає. Коли просять МОЗ сказати кількість лікарів, вони дають за різними підрахунками три цифри. Максимальна – 180, мінімальна – 120 тисяч. І в середньому називають 147 тисяч.
– Щоб змінити хибну мотивацію лікарів йти за грошима, мають бути якісь зміни на системному рівні.
У нас є лікарі, які призначають фуфломіцини, і студенти, які потім будуть призначати те саме.
Що ви зробили, щоб цього всього не було?
– Ми не поліція. Не можемо усіх лікарів звільнити і набрати нових. Тому приймаються рішення:
1) 150 балів на ЗНО на вступ на вході в медуніверситет.
Ці мінімальні 150 балів ЗНО – не рівень знання біології чи математики, а рівень мотивації. Який би це не був недосконалий інструмент, він найкраще відбирає вмотивованих.
Ти бодай на 3+ вивчив, бодай є бажання вчитися.
Оці фрази про "лікар від Бога" – це фігня. Кращий лікар – який кожен день щось читає. Хто до смерті вчиться – той хороший лікар.
150 балів на вступ в перший рік відрізали 70% контрактників! Кого ж ми набирали?!
Жодне навчання – наберем кого попало, а потім вивчимо – не працює. Відбір – найголовніше, вміти правильно відбирати. Зараз найкращий інструмент – ЗНО.
Нам аплодує Всесвітня федерація медичної освіти, яка каже, які ви, Україна, молодці, ви це ввели на рівні країни.
2) Ми впроваджуємо єдиний державний кваліфікаційний іспит, який дозволяє об’єктивно поставити оцінку і ранжувати всіх випускників–інтернів.
Наше бачення інтернатури – розподіл на спеціальності залежно від складання оцього іспиту. А в складі цього іспиту уже є IFOM, який не підробиш.
Раніше було як?
Ти контрактник, за гроші вчишся, за гроші отримуєш місце роботи, спеціальність, і все. І в тебе - жодної мотивації покращуватись.
Ти бюджетник – у тебе грошей нема і не було. Ти розумієш, що без грошей можеш вернутися сімейним лікарем в село чи візьмуть у кращому разі десь на "швидку" в Київ.
Єдиний державний кваліфікаційний іспит і прив’язка вибору спеціальності в інтернатурі – другий величезний мотиваційний чинник. Якщо ти нагорі рейтингу – ти обираєш, ким ти будеш і де вчитимешся далі. Якщо внизу – можеш не отримати диплому лікаря.
[BANNER2]
– Гаразд, але ж якість медичної освіти не змінилася. У нас є автономія університетів, програми вони роблять самі. І толку з того, якщо ви даєте 150 на вході та іспит на виході, якщо середина гнила?
– Ми їм підняли планку. Якщо студенти не здають IFOM - ЗНО для медиків, яке не підробиш - університет не дасть диплом.
У Дніпропетровську іноземні студенти–єгиптяни запускали замість себе інших єгиптян для складання іспитів. Це коштувало ніби 4 тисячі доларів за диплом. Це питання відпрацьовує СБУ зараз.
Ледь не половина студентів–медиків в Україні – іноземці. Вони купували раніше медичні дипломи за шалені гроші. Тому буде системний спротив, вони захочуть скасувати IFOM як обов’язковий.
Істерія була з продажем екзамену "Крок". За літо до мене звернулося троє людей, які казали, що з них вимагали гроші за іспит. Але вони побоялися писати заяви, щоб піймати весь ланцюжок студент–посередник–декан–центр тестування. Кажуть, що правоохоронні органи покривали ці всі речі.
Поцікавтеся, скільки грошей на депозитах лежать в університетів? Там сотні мільйонів, тому не треба розповідати про "бідні університети".
Поліція знає прізвища, особливо щодо іноземців. Але всі ці справи глушаться в прокуратурі.
До того ж, студенти з хибною мотивацією самі несли гроші за іспити, тільки дайте диплом. Погано мотивований, непідготовлений і некомпетентний лікар шкодить.
Не кількість лікарів рятує, а їхні вміння і мотивація. Тому ми ставимо IFOM і кажемо, що видаємо диплом тим, хто його здав.
Є соціологічне опитування "Рейтингу", яка каже, що 84% респондентів підтримують те, щоб екзамени лікарів були жорсткішими.
Мені було достатньо подивитися в очі Сергію Марченку, тодішньому заступнику міністра фінансів, пояснити ситуацію на пальцях і показати кілька цифр, щоб Мінфін виділив гроші на IFOM на три роки вперед! Це смішні гроші для держави, на сьогодні проведення IFOM обходиться дешевше, ніж українські тести.
Це сміливі рішення, чорт забирай. Зараз ми можемо хіхікати, але коли ти розумієш, що від твого рішення комусь не дадуть диплом, або навпаки – дадуть диплом і ця людина потім комусь трагедію зробить…
| Уляна Супрун, Павло Ковтонюк та Олександр Лінчевський |
3) Мій улюблений наказ – про безперервний професійний розвиток.
Я не можу заставляти людей вчитися і бути кращими. Лікар сам повинен хотіти.
Тому ми зробили позитивну дискримінацію - підтримку кращих. У наказі про безперервний професійний розвиток впроваджуємо норми, які дають преференції тим, хто володіє англійською, вчиться за кордоном (очно чи онлайн), відвідує англомовні курси тут в Україні.
Якщо ти вчишся за кордоном, проходиш навчання від міжнародних організацій тут, тобі набагато легше проходити щорічне підвищення кваліфікації.
Це м’який спосіб підсилення тих, хто вже мотивований вчитися. Ми даємо їм "зелене" світло, вони швидше набирають бали. Такі розумники є! І ми як держава сказали: "Ми знаємо, що ви є!".
Ми в майбутні критерії заходів безперервного професійного розвитку записуємо, що має бути peer review в англомовних наукових журналах. Якщо є, отже, викладач там визнаний, його академічна праця конкурентноздатна, і ми даємо йому можливість викладати.
Закладаємо можливість конкуренції заходів післядипломної освіти. Ми запустили "гроші за лікарем". Мінфін схвалив кілька тисяч гривень на освіту кожного лікаря щорічно.
Тепер лікар сам вирішує, куди він ці тисячі понесе. Буде цікаво в Академію післядипломної освіти – ок. Захоче – ці кошти підуть в якийсь інститут чи за них він купить квитки на потяг до Харкова, наприклад, бо там хоче повчитися.
Буде спротив академій післядипломної освіти, щоб гроші надалі йшли їм просто так.
Ми поставили сміховинно низькі вимоги для підвищення кваліфікації, бо якщо закрутити гайки швидко, будуть саботувати.
Раніше вимагали раз на 5 років двомісячні курси для підвищення кваліфікації. Хірург з райцентру на 2 місяці залишиться без заробітку і буде жити десь в гуртожитку і ходити на застарілі лекції до професора, який йому нічого нового не покаже і не навчить?
Простіше поставити бутилку, лишити конверт, спокійно працювати вдома і через два місяці повернутися за документом про проходження кваліфікації. Так і було.
Коли система дурна, безглузда – лікарі об’єднуються і обходять її.
Ми знизили планку і сказали: краще ви 2 дня десь побудьте і повчіться, але чесно. Не обманюйте – і це вже буде перший крок.
Наша мета – щоб кожен лікар виїхав зі свого села чи містечка кудись повчитися. Це створить іншу атмосферу та іншу культуру. І в ординаторській будуть говорити: "Що ви чули, я ще цього року не їздив на навчання".
4) Міжнародні клінічні протоколи.
Щоб мотивованим і компетентним лікарям допомогти, ми дозволили їм наказом 1422 використовувати міжнародні клінічні протоколи без адаптації. Так ми юридично захистити тих, хто уже лікує так, як треба.
Олексій Гончарук (нинішній прем’єр, раніше керував Офісом ефективного регулювання BRDO - УП) і Денис Малюська (теж працював в BRDO - УП) допомагали МОЗ з написанням наказу про протоколи. Всім буду казати: міністр юстиції допомагав з наказом про нові клінічні протоколи без адаптації.
Бо раніше лікар міг юридично відповідати за те, що використав сучасні протоколи замість затверджених в Україні, але застарілих.
Протокол – це шпаргалка, вижимка з усієї медичної літератури, якою може користуватися лікар.
Лікар має право користуватися цим, він може лікувати пацієнтку в Україні за схемою Франції чи Німеччини, один в один.
Є клініки, які уже користуються цими міжнародними протоколами. Сєвєродонецька міська лікарня перейшла на них!
– Уже говорять про те, що треба уніфіковані клінічні протоколи. Чи означає це, що туди знову можна буде запхати фуфломіцини?
– Легко. І фуфломіцини, і свої застарілі бачення, як і що лікувати.
Є лікарі, які щиро вірять у це і свій совєцький бекграунд туди перенесуть.
Фарма може попросити вписати туди певну групу препаратів, є ціле мистецтво лобіювання таких речей.
Робочі групи, які писали уніфіковані українські протоколи, отримували кошти за додавання до протоколів тих чи інших препаратів. А я взяв і забрав.
***
– Як швидко можна згорнути ті зміни, які ви почали? Наскільки вони незворотні?
– Всі зміни зворотні. Все можна скасувати. Є величезний корупційний інтерес і колосальна інерція, щоб це все не рухалося далі.
| Ремонт, інтернет, нові туалети, кілька дитячих куточків з пуфами, книжками, столиками, дошками для малювання… - це комунальний центр сімейної медицини у Вознесенську на Миколаївщині |
– Коли зміни, які ви зробили, будуть відчутні?
– Ми говоримо про зміну культури взаємодії лікаря, пацієнта і держави. Швидко вони не можуть статися ніяк. Є ще дуже важливі речі, які треба робити на рівні менеджменту лікарні.
Початок, який робили в МОЗ, спотворювався в департаменті охорони здоров’я, і ще більше – в лікарні. А пацієнт приходить не до МОЗ, а до лікарні.
Плюс слабкість місцевої громади, нерозуміння, як все працює. "У лікарні стіна облупилася? Супрун винна", а не головний лікар на місці.
– Якби ти зараз працював при міністрі та з тією повнотою влади, яка є зараз, що б ти зробив для максимального результату?
– Нас часто питають, чи нове міністерство втримається і зможе продовжувати.
З нового МОЗ треба питати інакше. Вони зараз повинні летіти.
Головними противниками змін в медичній освіті на базовому рівні були Булах, Гук, Голубовська, на трошки вищому – Богомолець.
(Андрій Гук та Ольга Голубовська - нинішні радники міністра МОЗ Зоряни Скалецької, Ольга Богомолець раніше очолювала парламентський комітет з охорони здоров’я і постійно воювала з командою Уляни Супрун - УП).
Ми не мали підтримки в комітеті з охорони здоров’я. Бахтєєва, Шурма… (Тетяна Бахтєєва та Ігор Шурма були депутатами від "Опозиційного блоку" - УП). Що, серйозно?
Верховна Рада була закрита для медичної освіти. А нам треба інтернатуру зробити роботою, не змогли внести зміни до закону "Про вищу освіту".
Це потрібно, щоб інтерн ходив на роботу, а не на навчання, відчував за це відповідальність і отримував зарплату. Це принципова річ. При попередньому парламенті ми не могли цього зробити.
І друга річ – система менеджменту в лікарні. Це стосується головних лікарів та заввідділень. Нам потрібні зміни в трудове законодавство, яке дозволить суміщати викладання і практичну роботу необмежено, яке лімітуватиме час контракту і вдосконалюватиме процедуру обрання керівництва лікарні.
| "Живі" черги досі є в Лозовій на Харківщині, фото Євгена Малолєтки для УП |
– Ви за три роки намагались ці зміни проштовхнути якось?
– Повернімося у часі. Згадайте, скільки медичних атак було з боку комітету, парламенту, мафіозі медичних… Ми ледь протягли закон про державні медичні гарантії з 228 голосами. Ми депутатів у залі зібрати не могли, був їхній колосальний спротив.
Нас депутати спеціально завалювали різними контролями, я сидів на вихідних підписував їм відповіді. А ще судові справи, якісь фейкові профспілки…
Передати не можу, наскільки ми були завалені боротьбою з покидьками і скільки часу це зжирало. А ще треба було подолати і ще своє збудувати.
Телевізор був проти нас. І він досі проти нас. Єдине медіа, яке нам було доступне – Фейсбук.
У цього міністерства є плюси: Верховна Рада, комітет, усе. У них немає виправдань. Треба питати: "А де ваші стрибки вперед?".
***
– Кажуть, що наші лікарі масово виїжджають в Польщу...
– Це штучна проблема, її нема як проблеми. Хтось туди від’їжджає, але байка про відтік медиків за кордон – міф made by Богомолець.
Ми питали в МЗС, пробували рахувати. На сьогодні ніхто не знає, не веде підрахунок і не може порахувати, скільки лікарів виїхали за кордон. Не існує такого інструменту.
Міграція лікарів – складне питання, бо вона є в усьому світі і не характеризує країну як добру чи погану. Це питання соціальне, там багато складників, і прив’язувати це лише до медицини не варто. Там більше навіть немедичних складників.
– Ви оцінювали якось, чи є брак кадрів медичних в Україні? Про це теж часто говорять.
– Статистики нема і незрозуміло, як її рахувати. Бо без електронного документообігу департаменти, лікарні пишуть будь–яку цифру: сумісники, на дві ставки, якихось людей фейкових тримають на папері і отримують за них зарплату…
Тому для підрахунків перший крок – eHealth і електронний документообіг. Тільки тоді можна говорити про кадровий голод чи надлишок.
[BANNER4]
От є в маленькому містечку сімейний лікар, до якого всі йдуть, бо нема другого. Цей лікар не встигає, черги, завал. Все, що він може – бігом писати рецепти і скеровувати до вузьких спеціалістів. За 10 років такої роботи його кваліфікація падає ледь не до 0.
Результат? У вас заболів живіт – до хірурга. І хірург замість того, щоб жити в операційній, обстежує животи: "Ні, нічого страшного, ідіть". Хірурги завантажені простою роботою сімейника.
Те саме кардіологи, які займаються тиском чи звичайною аритмією.
Це стосується й інших лікарів, вони теж декваліфіковуються.
У світі, здається, є 19 моделей розрахунку кадрів в охороні здоров’я. В Британії є структура, яка займається лише медичними кадрами, і за кількістю працівників вона більша, ніж МОЗ.
Тому нашим інтересом - і інтересом всього суспільства - має бути кваліфікація медиків і їх становище в системі охорони здоров’я.
Маємо робити кроки до формування здорової корпоративної культури в лікарнях і медспільноти, що прагне розвиватися й щиро допомагати пацієнтам.
Галина Титиш, редакторка-засновниця УП.Життя,
Ірина Андрейців, журналістка УП.Життя
Вас також може зацікавити:
"Уляна Супрун пішла не тому, що погана": Михайло Радуцький про аудит медицини та медичне страхування
Михайло Радуцький: "Якщо в нас буде війна з МОЗ – це програш президента і мені краще піти"
Як щось піде не так, I’ll be back: велике інтерв'ю Уляни Супрун
[BANNER4]
Титульне фото: vectomart/ Depositphotos