Інсульт та медична допомога при ньому: інтерв'ю з неврологом, членом робочої групи НСЗУ Дмитром Лебединцем

8523
5 листопада 2020

Кожній третій людині може випасти випробування інсультом. 

Інсульт – друга за частотою причина смерті в усьому світі. 

Саме тому провідні країни вибудовують надійний щит для боротьби з інсультом у вигляді стратегічних документів та програм профілактики.

Чи планує вирішувати цю глобальну проблему Україна? Як нині лікують інсульт в Україні, де найкраще та від чого це залежить?

Про це "Українська правда. Життя" поговорила з лікарем-неврологом, членом робочої групи Національної служби здоров’я України з питань інсульту Дмитром Лебединцем.

Дмитро Лебединць, лікар-невролог, член робочої групи Національної служби здоров’я
з питань інсульту

– Як вплинула пандемія коронавірусу на виживаність пацієнтів з інсультом?

По Україні даних немає. Але згідно зі світовими даними, близько 1-2% пацієнтів з інсультом це також пацієнти з COVID-19. Тобто інсульт стається як ускладнення коронавірусу. 

Коронавірус призводить до інтенсивного тромбоутворення, це може спричинити інфаркт міокарда та інсульт, а також тромбоемболію легеневої артерії. 

Зараз COVID-19 лікується в інфекційних лікарнях, де часто немає невропатологів. І якщо навіть виникає інсульт, то може бути проблема із наданням вчасної допомоги пацієнту. 

Якщо при коронавірусі у пацієнта виник інсульт, лікарі викликають на консультацію невропатолога, після цього відвозять пацієнта на КТ чи МРТ, втрачаючи дорогоцінний час. Тобто маршрут не налагоджений. 

Коли у пацієнта виникає інсульт, він повинен якнайшвидше бути доправленим до лікарні, яка готова його прийняти. 

Якщо цього не зробити вчасно, стан пацієнта буде погіршуватись, і він може померти. 

Міністр охорони здоров’я України уже казав, що пацієнти з COVID-19 мають лікуватися у багатопрофільних лікарнях. Тоді і проблема вчасного надання допомоги пацієнтам з інсультом, що є ускладненням коронавірусу, вирішиться. 

Адже набагато простіше доставити пацієнта з інсультом в інше відділення в рамках однієї лікарні, ніж транспортувати в інший медичний заклад.

– Перейдемо до загальної картини. Якою є динаміка захворюваності та смертності від інсульту в Україні? 

– За період з 2017 по 2019 рік ми спостерігаємо невтішну динаміку збільшення загальної кількості випадків інсультів, які були зареєстровані у стаціонарах України.

  • у 2017 році 119 821 випадок інсульту
  • у 2018 році 123 866 випадків інсультів
  • у 2019 році 129 065 випадків інсультів

Але є й трохи позитиву – незначне зменшення кількості смертей від інсультів.

Є різні типи інсульту: 

Ішемічний інсульт відбувається, коли кровоносна судина головного мозку закупорюється кров'яним згустком (тромбом). Провокаторами хвороби в цьому випадку є атеросклероз судин, які постачають кров до головного мозку, або фібриляція передсердь (миготлива аритмія). 

Геморагічний інсульт виникає в результаті розриву кровоносних судин, через що кров виливається у мозкову тканину та пошкоджує її. 

За даними міжнародних досліджень, співвідношення ішемічного та геморагічного інсультів складає в середньому 4:1-5:1 (80-85% і 15-20% відповідно).

В Україні з 2017 року до 2019 року загальна госпітальна летальність від інсульту знизилася на 0,6%, але все не так просто.

У 2019 році у стаціонари потрапило пацієнтів із інсультом на 10 тис. більше, ніж у 2017. Кількість інсультів зросла в першу чергу внаслідок почастішання ішемічних інсультів – їх сталося на 9,5 тисяч випадків більше. 

У 2017 році в стаціонарах України від інсульту померло 23 039, в 2019 році 23 982 людини. Але зростання летальності спостерігалось у першу чергу за рахунок ішемічного інсульту: в 2017 році внаслідок цього типу інсульту померло 13733 людини, в 2019 році – 15081. Тобто, кількість смертей збільшилась більше, ніж на  на тисячу, за два роки. 

В той же час від геморагічного інсульту смертність навпаки знизилась на майже 500 людей за два роки: було 8600, стало 8184. У стаціонарах України від інсульту в 2017 померло 19,2%, а у 2019 році – 18,58%. 

Про що свідчать ці дані? 

– У країнах Західної Європи, США, Канади, Австралії та Ізраїлю від інсультів у стаціонарах помирає значно менше людей. 

Відбувається так тому, що в Україні населення старіє, а програми для первинної профілактики на державному рівні досі не розроблені. 

Дуже багато людей не приймає ліки при артеріальній гіпертензії й фібриляції передсердь і не займається профілактикою серцево-судинних захворювань, зокрема, й інсульту.

Друга причина великої кількості смертей від інсульту: у нас не налагоджена система надання допомоги у найгостріший період інсульту (перші 24 години) та гострий період інсульту (перші 7 діб після появи симптомів).

Нині вимоги до лікарень, що можуть надавати допомогу при інсульті в Україні знижені. 
Фото stockdevil_666/Depositphotos

Як змінити це? 

– У 2019 році була створена робоча група при МОЗ, яка мала розробити нормативно-правові інструменти для боротьби з інсультами. 

Ця група підготувала декілька проєктних документів. 

Ми передали в МОЗ адаптацію європейського Плану боротьби з інсультом на 2020-2030 роки. 

Це – той стратегічний документ, який допоміг би нам почати роботу у напрямі покращення допомоги пацієнтам з інсультом, але він до сих пір не прийнятий. 

Також ми підготували положення про створення мережі закладів, які надають допомогу дорослим пацієнтам із гострим інсультом. 

У цьому положенні медзаклади, що надають допомогу при інсульті, ми розгалузили на три типи закладів: лікарні, готові до лікування інсульту, інсультні блоки та інсультні центри. Ми прописали норми для всіх закладів і що там повинно бути. 

Найбільш якісну допомогу пацієнт може отримати в інсультному центрі, найменш якісну у лікарні, готовій до лікування інсульту. 

Лише госпіталізація в обладнаний інсультний блок або центр могла б допомогти знизити летальність на 5%.

Інсультний блок це мультипрофесійна команда фахівців, куди входять лікарі, медсестри та фахівці з реабілітації. І якщо ці три ланки працюють разом, допомога надається на найвищому рівні, а пацієнт одужує швидше. 

На жаль, цей документ поки не пішов у роботу МОЗ, тому зараз в Україні немає нормативної бази, яка б регулювала сферу боротьби з інсультом у нашій державі. 

У жодному офіційно прийнятому документі немає визначень, що таке інсультний блок чи інсультний центр. 

Таким чином, госпіталізація в інсультний блок не може здійснюватись тому, шо немає положення про інсультний блок.

Чи розраховувався економічний тягар від інсульту на загальнонаціональному рівні?

– Ні. Такі розрахунки ніколи не проводилися. 

Проте варто розуміти, що 50% людей, що пережили інсульт, зазнають інвалідизації та втрачають можливість повноцінного життя. 

Згідно Гельсінської декларація Всесвітньої медичної асоціації, 70% пацієнтів, які перенесли інсульт, завдяки лікуванню та реабілітації повинні повернутися до роботи в перші 3 місяці після перенесеної хвороби. 

В Україні тільки 20% пацієнтів повертаються до повноцінного життя та роботи.

– У 2020 році медична допомога при інсульті увійшла в пакет гарантованих медичних послуг.

Що це означає?

Держава гарантує кожній людині безкоштовну медичну допомогу при інсульті.  

А лікарні отримують за кожен пролікований випадок гострого інсульту 27000 грн. 

Програма медичних гарантій на 2020 рік встановила вимоги щодо лікувальних закладів, що можуть займатися менеджментом інсульту та підписувати контракт із НСЗУ. 

Із НСЗУ законтрактувалися 192 лікарні, які відповідають наступним критеріям: 

  • Цілодобова доступність нейровізуалізації (КТ, МРТ) та можливість її проведення у перші 60 хв після надходження пацієнта. 
  • Цілодобова доступність або невропатолога, або нейрохірурга, цілодобова доступність відділення інтенсивної терапії, лабораторії та анестезіолога. 
  • Доступ до кисню. 
  • Кожне ліжко повинне бути обладнане монітором вітальних функцій та інфузоматом для дозування медичних препаратів.

МОЗ та НСЗУ провели опитування серед лікарень і з’ясували, що в Україні жодна лікарня не відповідає вимогам інсультного центру. 

А вимогам інсультного блоку відповідають до 5-ти лікарень. 

Після цього вимоги до лікарень, що можуть надавати допомогу при інсульті були знижені. 

Коли програма медичних гарантій на 2020 рік встановила мінімальні, але більш реалістичні обмеження для лікування пацієнта з інсультом, ми зробили великий крок уперед. 

Раніше пацієнтів із інсультом доправляли до лікарень, де навіть не було нейровізуалізації. Як пацієнтів лікували без неї ми не знаємо. 

Для ефективної терапії лікар повинен знати, який вид інсульту у пацієнта. Лікування ішемічного інсульту відрізняється від лікування  внутрішньомозкового або субарахноїдального крововиливів. 

Саме нейровізуалізація (КТ та МРТ) допомагає диференціювати, який це вид інсульту. 

Зараз невропатолог чи нейрохірург обов’язково повинен оглянути пацієнта з інсультом. Раніше лікувати такого пацієнта міг навіть терапевт, а це недопустимо.

– На що саме може розраховувати пацієнт з інсультом?

У гарантований пакет послуг входить:

  • діагностика (комп’ютерна томографія, МРТ, ангіографія, екстрені лабораторні дослідження);
  • проведення тромболітичної терапії (ішемічний інсульт);
  • інтенсивне, включно з хірургічним, лікування геморагічного інсульту
  • цілодобовий моніторинг стану пацієнта;
  • початок вторинної профілактики інсульту;
  • реабілітаційна допомога у гострому періоді.

При лікуванні ішемічного інсульту ефективною є тромболітична терапія або тромболізис введення спеціального лікарського засобу тромболітика, який розчинить тромб в мозку. Цю процедуру слід проводити у перші 4,5 години після появи симптомів. 

Раніше доступ до неї був обмежений. Зараз всі законтрактовані лікарні мають можливість і повинні проводити таку терапію пацієнтам із інсультом. 

Пацієнт, якому провели тромболізис має на 10-15% нижчий ризик померти протягом наступних 5 років. 

А протягом 6 місяців на 10-15% нижчий ризик стати людиною з інвалідністю. 

Це терапія, яка допомагає зменшити інвалідизацію у короткостроковому періоді і смертність у довгостроковому періоді. 

У 2017 році кількість тромболізисів при ішемічному інсульті складала 0,5%, в 2018 році це число виросло до 0,9% серед всіх ішемічних інсультів. 

У 2020 році після початку роботи програми медичних гарантій кількість тромболізисів зросла до 1,3-1,4%. Це також досягнення, яким можна пишатися. Адже все більше пацієнтів отримують доступ до тромболітичної терапії. 

В Україні невтішна динаміка збільшення загальної кількості випадків інсультів. 
Фото sudok1/Depositphotos

– Які основні проблеми в контексті терапії інсульту є у лікарень сьогодні? 

Найбільші недостатнє забезпечення обладнанням та потреба підвищення кваліфікації медичного персоналу. 

Системі охорони здоров’я України варто фінансувати матеріально-технічну базу і навчати фахівців лікарів, медсестер, персонал для реабілітації. 

Існує ще один тип лікування ішемічного інсульту ендоваскулярне втручання, або механічна тромбектомія. Вона проводиться протягом 6 годин після появи симптомів. 

Використовують її при важких інсультах унаслідок оклюзії (повного закриття) великої мозкової судини, наприклад, внутрішньої сонної артерії або початкових сегментів середньої мозкової артерії. 

Проводити механічну тромбектомію можуть лише спеціальні фахівці, що пройшли підготовку і, на жаль, в Україні таких дуже мало. 

Поки НСЗУ не оплачує проведення цієї процедури. На сьогодні в Україні проводиться не більше 100-120 таких процедур щороку, а це дуже мало. Потреба в них значно більша. 

Якість лікування ішемічного інсульту в державі можна назвати хорошою, якщо 15% пацієнтам проведена тромболітична терапія і 5% механічна тромбектомія. 

Якщо у 2019-му році в Україні було майже 104 тис. ішемічних інсультів, то повинно бути проведено щонайменше 15 тис. тромболітичних терапій і 5-5,5 тис. механічних тромбектомій.  

За 9 місяців в Україні здійснили близько 1200 тромболізисів та 100 тромбоектомій. 

Тобто у нас проводиться в 10 раз менше тромболізисів, ніж потрібно, і приблизно в 50 разів менше механічних тромбектомій. Такий стан речей і призводить до інвалідизації та госпітальної летальності. 

– Скільки потрібно часу, аби навчити лікаря робити тромболізис та тромбектомію?

У кваліфікаційних характеристиках лікаря-невропатолога вказана допомога пацієнту з інсультом. А основний вид лікування пацієнта з ішемічним інсультом – це і є тромболізис. 

Звісно, є лікарі, які ніколи такої процедури не проводили і навіть не бачили, як це робиться. Для цього існують тренувальні школи. 

Одна з таких шкіл це Полтавський інсультний симуляційний центр, який  діє на базі Полтавської обласної клінічної лікарні імені В.М. Скліфосовського.

Це дводенний тренінг-симуляція, під час якого слухачі навчаються основним принципам лікування інсульту в найгострішому періоді, інсультним шкалам, оцінці нейровізуалізації (КТ та МРТ), і, власне, проведенню тромболізису.  

Ці тренінги вже пройшли лікарі та медсестри з 22 регіонів України, адже інсульт лікує не лише лікар, а команда лікар та медсестра. 

Ми провели аналіз після проведення таких шкіл у 2018 році і побачили, що у тих лікарнях, де лікарі навчались на базі Полтавського інсультного симуляційного центру,  виріс відсоток тромболізисів на 206% за 2019 рік. 

В той час по всій Україні кількість тромболізисів зросла на 90%. 

Це досягнення, і ми бачимо, що це також впливає на виживаність пацієнтів та на якість життя після інсультів.

Проводити механічну тромбектомію згідно з європейськими рекомендаціями може лікар-нейрохірург, лікар-радіолог або лікар-невропатолог, який пройшов тренування щодо ендоваскулярних втручань. 

В Україні зараз цю маніпуляцію проводять найперше інтервенційні нейрохірурги, які пройшли навчання на базі НМАПО імені П.Л. Шупика. Це тримісячні курси. 

Я сподіваюсь, що найближчим часом почнеться бум на навчання спеціалістів такої процедури. І ми також сподіваємось, що ця процедура стане стандартом лікування ішемічних інсультів в Україні, як зараз є в усьому світі.

Назвіть, будь ласка, ТОП-5 лікарень, що найбільш готові до лікування пацієнтів з інсультом в Україні?

За критерієм кількості проведених тромболізисів та організацієї медичної допомоги це: 

❤️  22 відділення Вінницької обласної клінічної психоневрологічної лікарні ім. акад. О.І. Ющенка. 

Вони проводять тромболітичну терапію, у них є реабілітація. Протягом багатьох років це відділення є взірцем організації роботи саме інсультного блоку в Україні. Але є й один недолік у цій лікарні не проводять ендоваскулярні втручання. 

❤️  Центральна міська клінічна лікарня м. Суми. 

Це лідер за кількістю тромболітичних втручань, і вони також проводять ендоваскулярні втручання та надають нейрохірургічну допомогу.

❤️  Білоцерківська міська лікарня №2. 

Цей центр надає допомогу саме тромболітичною терапією, і в них є договір з ендоваскулярною службою з Науково-практичним центром ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України. 

❤️  Одеська обласна клінічна лікарня. 

Це також багатопрофільна лікарня, де проводять усі види втручань.

❤️  Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м Львів. 

На сьогоднішній день це один із лідерів в Україні з кількості пролікованих пацієнтів з інсультом. Лікарня надає повний спектр видів допомоги з ішемічним та геморагічним інсультами.

Можна сказати, що це лідери серед державних (комунальних) лікувальних закладів у лікуванні пацієнтів з інсультом. 

– Навіщо потрібна мережа спеціалізованих  інсультних закладів?

Мережа інсультних закладів це співпраця інсультних закладів по всій країні та злагоджене функціонування різних рівнів надання допомоги пацієнтам. 

Якщо всі заклади працюватимуть однаково якісно, то і якість надання допомоги буде в цілому високою. 

У великих містах повинні бути і інсультні блоки, і інсультні центри. Інсультні центри створюються з розрахунку один центр на один мільйон населення. А один інсультний блок на 250 тисяч населення. 

Тобто, інсультний блок може надавати ті послуги, що надає інсультний центр, але пацієнтам, яким не потрібні високотехнологічні, такі як нейрохірургічні або ендоваскулярні, втручання.

Ще один рівень надання допомоги це лікарні, готові до лікування інсульту, де дотримуються мінімальних вимог до лікування пацієнтів, і які повинні розташовуватись там, де немає можливості збудувати інсультний центр або блок. 

Лікарні повинні гарантувати доступ до допомоги усім пацієнтам, в тому числі із сільської місцевості.

Інсультний центр координує роботу як інсультних блоків по регіону, так і лікарень, готових до лікування інсультів. 

Кожній третій людині може випасти випробування інсультом. Фото AndrewLozovyi/Depositphotos

Якщо виникають питання щодо переведення пацієнта в інсультний центр для нейрохірургічного чи ендоваскулярного втручання, то інсультні блоки знають, до якого центру вони можуть звернутись. 

Наприклад, вони можуть надіслати інформацію про пацієнта й інсультний центр приймає цього пацієнта. 

А після того, як буде проведене втручання, пацієнт може повернутись в інсультний блок, де він перебував до цього, аби розвантажити ліжка інсультного центру. 

Мережа це активний організм, в якому пацієнти можуть рухатися від найнижчої ланки до найвищої. 

І лікарі можуть обмінюватись досвідом, а  лікарі інсультних центрів також надають навчальну допомогу лікарям з інсультних блоків та лікарень, готових до лікування інсульту.  

– У яких країнах такі мережі спеціалізованих інсультних центрів ефективно функціонують?

Найкращими у світі мережами можуть похвалитися Німеччина, Австрія та Швейцарія.

Однак у сусідніх нам Польщі, Чехії та Словаччині також дуже добре налагоджена робота мережі інсультних блоків та центрів. 

– Якщо буде прийнята нормативно-правова база і в ній буде прописане створення такої мережі інсультних центрів в Україні – скільки часу це займе?

Приблизно до 5 років. Такі інсультні центри та блоки повинні бути відповідно обладнані, а фахівці достатньо кваліфіковані. На це потрібен час.

– Зважаючи на те, що нормативно-правова база не прийнята, як проводиться/буде проводитися оцінка надання медичної допомоги пацієнтові з інсультом?

На сьогодні стандартом оцінки надання допомоги пацієнтам з інсультом є інвалідизація та смертність пацієнта на 90 день. 

Така оцінка проводиться не в усіх лікарнях України і не є основною вимогою НСЗУ. Поки що цей аналіз роблять лікарні, які самі хочуть з’ясувати якість надання допомоги в своєму медичному закладі.  

Це клінічна оцінка, яка показує, як виходять пацієнти після проведеного лікування.  

Деякі дані НСЗУ уже відстежує, наприклад, відсоток пацієнтів, яким проведена нейровізуалізація в перші 60 хв після надходження людини у лікарню. 

Аби оцінка якості наданої допомоги пацієнтові з інсультом відбувалася об’єктивно, НСЗУ розробляє більш чіткі критерії, які будуть використовуватися вже у 2021 році. 

Леся Дяк, спеціально для УП.Життя

Титульна світлина SIphotography/Depositphotos

Вас також може зацікавити:

COVID-19 може мати прихований негативний вплив на серце – дослідження

Чому "корвалол-валідол" не врятує від серцевого нападу. Пояснює Супрун

Вчені пояснили, чому чоловіки більш схильні до серцевого нападу

20 фактів про фізичні навантаження та ваше серце, які варто знати

Ми хочемо тримати з вами зв'язок. Будемо раді бачитися і спілкуватися з вами на наших сторінках у Facebook та у Twitter.

А якщо хочете бути в курсі лише новин та важливої інформації про здоров'я, підписуйтесь на нашу Facebook-групу про здоров'я та здоровий спосіб життя.

powered by lun.ua