Пренатальний скринінг: невід’ємна складова ведення вагітності чи зайві нерви
У першому триместрі всіх вагітних скеровують на скринінг, що складається з УЗД-діагностики і біохімічного аналізу крові.
Він має на меті виявити, чи входить вагітна у групу високого ризику наявності хромосомної аномалії у плода.
Але далеко не завжди жінка отримує вичерпну інформацію про те, навіщо проводиться це дослідження і як інтерпретуватимуться його результати.
Про те, наскільки точними є скринінги, які альтернативні методи пренатальної діагностики існують, як готуватися і обирати лабораторію так, щоб отримати максимально точний результат і що можна зробити ще на етапі планування вагітності, аби запобігти можливим генетичним аномаліям ми поспілкувалися з лікарем-генетиком, завідувачем генетичної лабораторії, доктором медичних наук, професором Дмитром Микитенком.
| Дмитро Микитенко, професор, лікар-генетик, завідувач генетичної лабораторії, доктор медичних наук |
Досвід пацієнток
Перед тим, як поспілкуватися з лікарем ми розпитали кількох пацієнток, які спостерігали вагітність в жіночій консультації однієї з районних лікарень Черкаської області.
Аліна Павлишин (ім’я змінене на прохання героїні) отримала результати скринінгу на електронну пошту, коли була на роботі в офісі.
"Я подумала, що в моєї дитини генетична патологія і проплакала всю решту робочого дня, – розповідає вона.
В жіночій консультації, де я стояла на обліку, нічого не пояснили. Лише відправили на консультацію до генетика в обласний центр.
Добре, що я мала гарну гінекологиню в приватній клініці. Вона пояснила, що це не діагноз, а розрахунок ризиків, а також помітила, що у роздруківці вказаний неправильний тиждень вагітності, а це має велике значення для результату.
Ми з чоловіком поїхали в обласну лікарню. Там я пройшла УЗД. Всі показники були в нормі. Вирішили не заходити в кабінет генетика, що був далі по коридору, і повернулися додому.
Маємо здорову донечку, якій скоро виповниться рік".
ДОТИЧНЕ ДО ТЕМИ: 11 симптомів під час вагітності, які не варто ігнорувати
Її знайома, яка народжувала кілька років тому, пригадує: "Мені часто доводилося втішати молоденьких дівчаток, особливо тих, у яких вагітність перша, у коридорах жіночих консультацій.
Розумію, що їх пресували лікарі. Часто у разі якихось поганих аналізів чи скринінгів вони поводяться неетично: кричать, залякують, обзиваються.
У мене не виникало питань до їхньої компетенції, але така манера спілкування, особливо зважаючи на те, що вагітні і так дуже сильно хвилюються за свою дитину, спантеличує".
Цю тему рідко порушують публічно, але на форумах і в закритих групах жінки часто діляться своїм досвідом подекуди неправильно поставлених діагнозів і витрачених нервів.
Пацієнтки дають одна одній поради, відмовляючи від подальших обстежень, що часто призводить до ще більшого перекручення інформації.
Далі пояснюємо, як дослідження мають відбуватися насправді.
Передтестове консультування
Пренатальний скринінг, що складається з УЗД-дослідження і біохімічного аналізу крові, передбачений протоколами ведення вагітності.
Скринінг першого триместру є обов’язковим, а другого проводиться, якщо для цього є показання або жінка з якихось причин пропустила перший.
Найчастіше жінки мають можливість пройти УЗД дослідження у тій жіночій консультації, де спостерігаються, а от біохімічний аналіз крові здають у приватних клініках, бо не скрізь є необхідне лабораторне обладнання для цього.
На скринінг жінку направляє акушер-гінеколог. Кожна жінка повинна отримати перед- і після тестове консультування. Лікар має надати їй інформацію про мету дослідження і те, в якому вигляді будуть отримані результати.
Слід розуміти, що лабораторія видає лише певний коридор значень, які не є діагнозом і потребують інтерпретації лікаря, який веде вагітність. Лише він, зважаючи на клінічну картину, може сказати, чи відхилення від норми є допустимим.
| УЗД дослідження – частина пренатального скринінгу. Фото ufabizphoto/Depositphotos |
"Пацієнткам потрібно повідомити, що скринінг не є діагностикою, – зазначає Дмитро Микитенко.
Хоча ми отримуємо інформацію про індивідуальний ризик, по факту він є груповим. Так, високий ризик 1:100 або 1:250 по трисомії хромосоми 21 означає, що в групі жінок з таким же віком і гормональними показниками в однієї вагітної зі 100 або 250 народилася дитина з синдромом Дауна.
Найважче, як правило, пояснити пацієнтці, що це не означає, що вона входить у 99% тих, у кого немає генетичної аномалії плода, як і не означає, що вона потрапила в 1%, в яких він є.
Знову ж таки слід розуміти, що скринінг розраховує ризик стосовно можливих аномалій лише по трьох хромосомах – 13, 18 і 21. Їх обрали тому, що до 7-8 тижня завмирають більшість хромосомних аномалій (наприклад, по 16 і 22 хромосомі).
Але скринінг не виключає наявності інших генетичних порушень.
До пацієнтки має бути донесена інформація щодо точності скринінгу. В ідеалі чутливість скринінгу, тобто його можливість виявляти аномалію по трьох заявлених хромосомах, складає 95%.
Насправді середньоєвропейський показник складає 85%. Це означає, що 15% плодів з трисомією по 13,18 і 21 хромосомі проходять як норма".
Важливими показниками продуктивності тестів є їх чутливість і специфічність.
Чутливість вимірює частку істинно позитивних результатів, тобто тих у кого за результатами тесту був високий ризик хромосомної аномалії і він підтвердився.
Специфічність вимірює частку істинно негативних, тобто частку тих, хто отримав результат, що не входить до групи ризику і аномалії у плода дійсно не було.
Гормональний скринінг не є специфічним. Існує певна конституційна і етнічна схильність людини до певного рівня гормонів.
Також у жінок, що робили ЕКО і тих, що проходять лікування стосовно загрози невиношування вагітності та приймають гормональні препарати, викривлюються показники скринінгів 1 і 2 триместру вагітності. Програма, яка буде розраховувати ризики, не враховує всі ці характеристики, бо вони від початку в неї не закладені.
"Гормональні відхилення не є специфічними і вони можуть бути пов’язані зі станом самої вагітної, ліками, що вона приймає або ж зі станом плаценти чи дитини.
Коли іде розрахунок ризиків хромосомних аномалій плода, то ми виходимо з найгіршого: "А що, якщо ці зміни гормонів характерні для патології плода?".
Все інше розглядається саме з цієї позиції. Завдання скринінгу – виявити групу високого ризику жінок, які потребують обстеження, – пояснює Дмитро Микитенко.
В Україні є публікації, що чутливість скринінгу першого триместру наближається до середньоєвропейського показника і складає 80%, а другого – 75%.
При цьому до 2019 року по м. Києву пренатально виявляли лише 45% плодів з трисомією хромосоми 21. Це жахлива цифра, бо було багато перерваних вагітностей, але тоді виникає питання, які вагітності ми переривали, якщо 55% дітей з синдромом Дауна виявляли вже після народження?
В 2020 році цей показник зріс, але він все ще не може забезпечити середньоєвропейські 85% навіть по місту Києву. Це при тому, що в столиці найкращі спеціалісти і найкраще оснащені лабораторії".
Друга проблема скринінгів – низька чутливість.
В середньому лише в однієї з 15-20 жінок, яка мала ризик хромосомних аномалій і була направлена на інвазивну процедуру, її підтвердять. 90-95% результатів підвищеного ризику є хибно позитивними.
Як правильно підготуватися до скринінгу і на що звернути увагу при виборі лабораторії
"Зазначу, що з апаратною частиною лабораторних досліджень в Україні все гаразд, – каже Дмитро Микитенко.
Якщо апарат невідкалібрований, то він просто не візьме зразок в роботу.
Більше страждає саме преанаталітичний етап: починаючи від забору крові і закінчуючи безпосередньо лабораторним дослідженням.
У великих лабораторій є кілька маніпуляційних кабінетів, що можуть розташовуватися у різних районах міста.
Якість результату залежатиме від того, наскільки вибудовані й дотримані логістичні операції: чи стояла кров на підвіконні, чи перевозилася вона в спеціальних боксах, а чи в кишені медсестри, якщо це був виїзд додому, що в часи пандемії стало особливо актуально.
Ось чому, коли пацієнтка здає кров в різних лабораторіях одночасно, вона може отримати різні результати. Якщо вони відрізняються на 10-15%, то це варіант норми, якщо ж в кілька разів, то це вже питання до лабораторії".
Обираючи лабораторію, зверніть увагу, чи отримувала вона міжнародний стандарт ISO 9001 або ISO 15181.
"Слід звернути увагу й на компанію, яка здійснювала сертифікацію, – радить лікар.
ISO 9001 дискредитувала себе більшою мірою тому, що сертифікувалася українськими компаніями, які з певною вигодою чи навіть без неї ставилися до сертифікації суто формально.
Міжнародні ж компанії, які виїжджають в Україну, ставляться до сертифікації дуже прискіпливо. Тим лабораторіям, які отримали сертифікат ISO 15181 у міжнародних компаній, можна довіряти більше".
| Друга частина пренатального скринінгу – біохімічний аналіз крові. Фото ivanriver/Depositphotos |
Важливо назвати правильні ввідні дані в лабораторії, адже ризик для трисомії 21 в 20 і 35 років буде різним.
По суті скринінг – це статистично-регресійний аналіз, формула, в якій гормональні показники і додаткові коефіцієнти певним чином корелюють з можливою патологією в дитини.
Наприклад, в першому триместрі, чим вищий хоріонічний гонадотропін і чим нижчий ПАП, тим вищий ризик такого порушення.
У формулу, яка буде обраховувати індивідуальний ризик, також вводяться дані УЗД-дослідження, яке здійснювалося перед здачею крові.
"Найчастіше українці шукають клініку, що має найсучасніший апарат, що добре показує навіть найдрібніші деталі, при цьому забуваючи, що всі дослідження робить лікар УЗД-практики, – зазначає Дмитро Микитенко.
Насправді кваліфікований лікар на апараті гіршого класу проведе якісніше дослідження, ніж менш досвідчений лікар на апараті вищого класу. Я б радив запитати, чи має лікар сертифікат Фонду медицини плоду (The Fetal Medicine Foundation)".
FMF – це міжнародна організація, яка безоплатно сертифікує лікарів. На кожен вид досліджень (наприклад, обрахування розміру комірцевого простору чи носової кістки) видається окремий сертифікат.
Щороку лікар проходить переатестацію й поновлює сертифікат або втрачає його.
Українське законодавство не зобов’язує лікарів це робити, але наявність такого сертифікату свідчитиме про те, що фахівець тримає руку на пульсі і проходить зовнішній аудит.
ВАРТО ПОСЛУХАТИ: ПОДКАСТ. Диво у пробірці: штучне запліднення, безпліддя чоловіків, та з чого починається день ембріолога
"Як я вже сказав до 2019 року лише 45% плодів з синдромом Дауна були діагностовані пренатально в Києві.
На мою думку, зараз ситуація поліпшується в першу чергу за рахунок того, що лікарі більш свідомо ставляться до пренатального УЗД-дослідження і все частіше проходять ці аудити", – каже Дмитро Микитенко.
На рівень гормонів також може впливати прийом ліків, певні захворювання нирок і печінки і навіть те, в якому психоемоційному стані жінка прийшла здавати кров, тому підготовка до здачі аналізу і правильно названі ввідні дані є дуже важливими.
Гормони – жиророзчинні сполуки, а те, скільки людина вжила рідини перед дослідженням пов’язане з густотою її крові. Вода чи кава впливає на рівень гормонів за рахунок конденсації крові, а жирна їжа може розчинити в собі певну їх кількість. Ось чому аналізи треба здавати натще.
Норми гормонів пораховані не просто з точністю до тижня, а навіть по днях, тому, якщо ви назвете неправильний термін вагітності, то це суттєво вплине на результат.
[BANNER3]
Неінвазивний пренатальний тест (НІПТ) як альтернатива амніоцентезу
Амніоцентез – метод інвазивного дослідження, під час якого за допомогою тонкої голки під контролем УЗД, щоб не пошкодити плід, набирається зразок амніотичної рідини, щоб підтвердити або спростувати наявність у дитини хвороби Дауна та інших генетичних відхилень.
"Велика частка амніоцентезів в Україні проводиться просто через підвищений ризик хромосомної аномалії, – пояснює Дмитро Микитенко.
Для того, щоб цього уникнути була розроблена технологія неінвазивного пренатального тесту (НІПТ).
Під час цього аналізу у вагітної беруть кров з вени. Відмерлі часточки плаценти виводяться через кров матері, саме їх відбирають і досліджують на наявність генетичних відхилень 13-ї, 18-ї і 21-ї та статевих хромосом. А в окремих тестах аналізуються взагалі одразу всі хромосоми.
Є кілька стратегій застосування НІПТ. Перша – для всіх. Поки що ми не можемо її забезпечити в силу фінансових обмежень.
Але, наприклад, Бельгія, яка першою відмовилася від гормонального скринінгу, перевівши всіх на НІПТ, досягла гарних показників: у них суттєво зменшилася кількість інвазивних процедур і ускладнень, а точність діагностики підвищилася.
Чутливість тесту складає понад 99% для хромосоми 21. Для решти вад вона трохи нижча. Підвищилася не лише чутливість, а й специфічність. Імовірність підтвердження вже не 1 з 20, як під час гормонального скринінгу, а від 42% до понад 90%".
| Можливості пренатальних скринінгів у Києві і регіонах суттєво відрізняються. Фото AlphaBaby/Depositphotos |
На сьогодні в Україні досить широко представлений ринок НІПТ-тестів.
Більшість лабораторій не мають обладнання, щоб здійснювати це дослідження в Україні, а тому відправляють зразок авіацією закордон. Через це ціна на такі тести дуже висока (8 тисяч гривень і більше), а результатів доводиться чекати щонайменше два тижні.
Раніше ринок НІПТ-тестів був законодавчо нерегульований, бо не було жодного клінічного протоколу, який дозволяв би його використовувати. Лабораторія, яка його застосовувала, могла б постраждати від звернення пацієнта до правоохоронних органів за надання неправомірної медичної допомоги.
Але у 2019 році в міжнародних базах клінічних протоколів, дозволених до використання Міністерством охорони здоров’я, з’явився клінічний протокол по використанню НІПТ, таким чином, лабораторії, які його проводять, змогли вийти із "сірої зони".
"На відміну від біохімічного скринінгу НІПТ – це не спроба інтерпретувати неспецифічне відхилення гормонів на дитину, а генетичний тест стану плаценти, – пояснює Дмитро Микитенко.
Та він все ще не є діагностикою, а також вважається скринінгом, бо в рідкісних випадках каріотип плаценти може відрізнятися від каріотипу дитини. Це рідкісне явище називається фетоплацентарний мозаїцизм.
Саме тому, якщо НІПТ виявляє хромосомну аномалію, то її треба підтверджувати інвазивним методом. Якщо ж він показує, що аномалії немає, то й інвазивне дослідження не проводять. Все це лікар має проговорити пацієнтці перед здачею".
Інвазивні процедури: чому і коли їх призначають
"Якщо ми ідентифікуємо одразу кілька маркерів, не притаманних іншим плодам, під час УЗД-дослідження або маркер у сукупності з гормональним відхиленням, то це є показанням для призначення інвазивної діагностики, – говорить Дмитро Микитенко.
Зазначу, що вада розвитку може бути і негенетичною. Генетично асоційованих вад розвитку приблизно третина".
Лікар пояснює, що самого лише відхилення в гормонах недостатньо для призначення інвазивної процедури. Проте є нормативний казус, який змушує лікарів, особливо в регіонах, де ще немає сучасних методів діагностики (НІПТ-тестів) призначати амніоцентез частіше.
Нормативний акт, який регламентує показання для проведення інвазивної діагностики був ухвалений ще у 2001 році без урахування сучасних методів діагностики.
Він регламентує, що показаннями для амніоцентезу є вік вагітної понад 35 років, наявність народження дітей з хромосомними вадами в анамнезі, хромосомні відхилення в когось із подружжя, а також позитивний результат біохімічних досліджень.
"Річ у тім, що в результаті скринінгу ми не отримуємо ані позитивного, ні негативного результату, – зазначає Дмитро Микитенко.
Ми отримуємо ризик, відтак лікар самостійно має зрозуміти, що таке "позитивний" і добре, якщо його думка збігається з думкою прокуратури.
Також є протокол діагностики синдрому Дауна, затверджений Міністерством. Там пропонується встановити граничний рівень ризику в діапазоні 1: 100, 1:250. Але, якщо інших підстав вважати, що ризик є високим, крім аналізу крові нема, то ми можемо запропонувати жінці НІПТ, щоб зрозуміти, чи є показання для проведення інвазивної діагностики.
Так можна діяти з поправкою на міжнародний клінічний протокол. В такому разі можливості, що є в Києві і регіонах України, дійсно суттєво відрізняються.
При цьому ніхто не забороняє рекомендувати жінці інвазивну процедуру, а у випадку відмови від неї провести неінвазивний пренатальний тест, письмово зафіксувавши її відмову".
Наразі застосовується три інвазивні процедури:
🤰 Біопсія ворсин хоріону, яка передбачає забір зразка ворсин хоріону через шийку матки або через прокол живота. Ризик викидня складає 1-2%.
🤰 Амніоцентез – для вагітності і втрати плода несе найменші ризики – 0,5%.
🤰 Каріотипування плоду по пуповинній крові проводять з 21 тижня вагітності в тому разі, якщо жінка пізно стала на облік або попередні методи дослідження виявилися неінформативними.
В Україні переривання вагітності за медичними показами, зокрема за наявності генетичних порушень, дозволене до 22 тижнів.
В інших країнах, наприклад Росії та Ізраїлі, за наявності генетичної патології можна перервати її на будь-якому терміні, тому час від часу жінки їздять на переривання туди.
Якщо пацієнтка в будь-якому разі не бажає переривати вагітність з ризиком, то доцільності проведення інвазивної процедури для неї немає, але така відмова має бути зафіксована письмово.
Лікар має бути захищений від того, що пацієнтка не скаже, що їй цю процедуру не запропонували.
"Інколи на інвазивну діагностику відправляють на більш пізніх термінах вагітності після 22 тижнів, щоб розуміти тактику ведення пологів і роботу з дитиною одразу після народження, – уточнює Дмитро Микитенко.
Наприклад, якщо в дитини діагностовано ваду серця і потрібно зрозуміти, чи має вона супутні захворювання і чи можна її оперувати зараз або одразу після народження".
Мутації de novo: чи можна їх уникнути на етапі планування вагітності
"У нас в країні ще немає культури підготовки до вагітності, – говорить Дмитро Микитенко.
Зазвичай жінки займаються вагітністю вже тоді, коли вона настала. А потім запитують: як мені уникнути народження дитини з генетичною патологією?
Уже ніяк. Існують профілактичні генетичні програми, які дозволяють визначити ризики і врахувати їх під час планування вагітності. Жінка і чоловік можуть бути прихованими носіями однієї й тієї ж генної патології, наприклад, муковісцидозу.
На етапі планування вагітності можна пройти діагностику прихованих генних мутацій щодо 300 найпоширеніших захворювань. В середньому 1 людина з 4 є носієм хоча б одного з них.
Наприклад, приховану генну мутацію спінально м’язова атрофія має 1 людина з 25, муковісцидозу – 1 із 40.
Наші пацієнти більше заточені на позицію лікаря, а вона, на жаль, часто пов’язана з неправомірною вигодою. Якщо в клініки немає можливості провести якесь дослідження, то спеціаліст або не запропонує його зовсім або направить в менш якісну лабораторію, з якою має домовленість.
Тому наразі ми змінили підхід і в нашій лабораторії працюємо з пацієнтами, а не з лікарями.
Мені дуже імпонує американський підхід – ask your doctor (запитай свого лікаря). Ми доносимо до пацієнтів інформацію про всі можливі дослідження і коли він запитає про них свого лікаря, той змушений буде відповісти і дати більше інформації про всі можливі варіанти.
Такий підхід більш результативний, ніж робота з лікарями, які часто вимушені діяти у власних інтересах".
| У першому триместрі всіх вагітних скеровують на скринінг, у другому триместрі – скринінг за показами. Фото CLIPAREA/Depositphotos |
Хто має платити за ведення вагітності та необхідні дослідження
Щоб з’ясувати, чи входять скринінги до пакетів медичних гарантій та як оплачується ведення вагітності, ми звернулися до НСЗУ.
В інформаційному запиті нам відповіли, що перелік пакетів медичних послуг, які, зокрема, забезпечують надання медичної допомоги під час вагітності на рівні первинної та вторинної амбулаторної допомоги з проведенням необхідного лабораторного та інструментального обстеження підлягають оплаті за рахунок Державного бюджету України.
Медична допомога надається за принципом екстериторіальності, тобто незалежно від місця проживання чи перебування.
Є кілька пакетів, які передбачають ведення вагітності. Так неускладнену вагітність в рамках пакету "Первинна медична допомога" може вести сімейний лікар.
Ведення вагітності, проведення лабораторних та інструментальних досліджень передбачено й пакетом "Профілактика, діагностика, спостереження, лікування та реабілітація пацієнтів в амбулаторних умовах".
Для створення умов для універсального доступу населення до медичних послуг за програмою медичних гарантій 1 квітня 2021 року запроваджено окремий пакет "Ведення вагітності в амбулаторних умовах".
ДЛЯ РОЗУМІННЯ: Які послуги під час пологів можна отримати безкоштовно. Пояснення НСЗУ
В переліку досліджень, які оплачуються цим пакетом знаходимо, зокрема, плазмовий протеїн А (PAPP-A) і хоріонічний гонадотропін (β-ХГЛ вільний, ХГЛ загальний). Детальніше з усіма специфікаціями можна ознайомитися на сайті НСЗУ.
"Окремо передбачено забезпечення проведення неінвазивної пренатальної діагностики з розрахунком індивідуального ризику жінки щодо хромосомних аномалій та певних вад розвитку плода за допомогою спеціалізованих комп'ютерних програм.
Підставами для надання медичних послуг за цим пакетом є: направлення лікаря з надання ПМД, якого обрано за декларацією про вибір лікаря, направлення лікуючого лікаря, самозвернення до лікаря акушера-гінеколога.
Інформуємо, що у разі потреби проведення додаткових досліджень, зокрема амніоцентезу, може забезпечуватися в межах пакетів, які передбачають надання стаціонарної медичної допомоги з проведенням хірургічних операцій та без проведення хірургічних операцій", – йдеться у відповіді на інформаційний запит.
Також там зазначено, що "з 1 квітня 2021 року заклад охорони здоров’я, який уклав договір з НСЗУ за відповідним пакетом медичних послуг, зобов’язаний надавати послуги лабораторної діагностики та проводити інструментальні дослідження, визначені специфікаціями, всім жінкам, які перебувають на обліку по вагітності, безоплатно.
У разі виникнення обґрунтованих підстав вважати, що права пацієнта порушені закладом охорони здоров’я, який уклав договір з НСЗУ останній або його законний представник вправі звернутися до НСЗУ письмово або за коротким номером інформаційно-довідкової служби 1677, при цьому надавши детальну інформацію про обставини порушення".
Ілона Мироненко, спеціально для УП.Життя
Титульна світлина vadimphoto1@gmail.com/Depositphotos
Вас також може зацікавити:
Якими є ризики викидня та мертвонародження у вагітних з COVID-19. Оцінки вчених
Які профілактичні медичні огляди варто проходити у 25, 45, 65 років та пізніше? Гід по скринінгах
Як діагностувати різні види раку на ранніх симптопах. Перелік скринінгів
Ми хочемо тримати з вами зв'язок. Будемо раді бачитися і спілкуватися з вами на наших сторінках у Facebook та у Twitter.
А якщо хочете бути в курсі лише новин та важливої інформації про здоров'я, підписуйтесь на нашу Facebook-групу про здоров'я та здоровий спосіб життя.
Також ми ведемо корисний телеграм-канал "Мамо, я у шапці!".