Головний дитячий психіатр: переважна більшість ліків не мають доказової бази

Українську дитячу психіатрію часто називають архаїчною і закритою. Перекіс у бік медикаментозного лікування, гіпердіагностування психічних розладів, інтернати для розумово відсталих, які більше нагадують тюрми, – це лише частина тих гріхів, у яких звинувачують "систему".

"Українська правда. Життя" звернулася до головного дитячого психіатра МОЗ Ігоря Марценковського, щоб поговорити про ці та інші міфи психіатрії.

Марценковський зустрічає журналістів у своєму кабінеті у дитячому відділенні Київської психіатричної лікарні імені Павлова. У нього на руках – сірий пухнастий кіт, який, здається, почувається у м’якому кріслі краще за свого хазяїна.

"Зараз дитяча психіатрія в Україні - ніби падчірка у дорослої", - зітхає Марценковський, говорячи про реформування системи.

Він каже, що в усьому світі дитячий психіатр – це висококваліфікований і дорогий спеціаліст, який є скоріше координатором, під контролем якого працюють різні спеціалісти – сімейні лікарі, педіатри, психотерапевти, невропатологи, логопеди.

В Україні ж погано працюють фільтри і алгоритми, за якими має надаватися допомога. У результаті, до психіатра часто звертаються з дрібними проблемами, які не потребують лікування, натомість серйозні розлади діагностуються або дуже пізно, або зовсім залишаються поза увагою лікарів.

За словами Марценковського, більшість проблем у дитячій психіатрії можна було б уникнути за ефективної роботи соціальних інститутів –психологів, соціальних працівників, школи і, зрештою, батьків. Самі психіатри зцією горою проблем справитися не можуть, як і в більшості випадків, для реформування системи не вистачає політичної волі.

Розмова з Марценковським займає більше двох годин. За цей час під його кабінетом збирається черга батьків, які привели своїх дітей на прийом.

ПСИХОЛОГ НЕ Є ЛІКАРЕМ І НЕ МОЖЕ СТАВИТИ ДІАГНОЗ

- На побутовому рівні існує плутанина у розумінні, хто такий "психіатр" і "психолог". Часто люди просто не знають, до кого саме звертатися. Як визначити грань між психічним захворюванням і психологічною проблемою?

- Грань насправді – дуже чітка. Ми говоримо про психічне захворювання, про розлад, коли є значні порушення функціонування, адаптивної поведінки.

Діагностика психічного розладу ведеться одночасно за двома осями. По-перше, ми повинні виявити наявність у дитини порушень адаптації та їх тяжкість. Якщо функціонування дитини встановлене, важливо знати, якою мірою і де саме: чи то вдома, чи то в школі, чи і вдома, і в школі. Далі ми маємо подивитися, чим це зумовлено. Якщо ці порушення зумовлені якимись симптомами, ми говоримо про психічний розлад.

Наприклад, мати дитини говорить, що дитина боїться літати літаком. Ми з'ясовуємо у неї: "А часто ви літаєте літаком?". "Та ніколи, один раз літали. В селі живемо, їздимо електричкою в Київ". Тобто психічного розладу немає, дитину лікувати не потрібно. Інша ситуація: гравець професійного баскетбольного клубу боїться літака. Це вже порушення адаптації, тому що це порушує його функціонування.

Звичайно, це трохи спекулятивний приклад, реальні життєві випадки значно складніші, але він дуже зручний, щоб продемонструвати, що грань насправді є дуже значною. Наявність психічного розладу визначається як його біологічною сутністю, так і впливом соціальних факторів, толерантністю суспільства до дитини.

- Куди звертатися батькам, які підозрюють, що в дитини є якісь негаразди з психікою? До психолога чи психіатра?

- Психолог кардинально відрізняється від психіатра тим, що він не є лікарем і не може ставити психіатричні діагнози. Психолог також не займається лікуванням, яке ми називаємо психологічним, але яке правильніше називати психотерапевтичним. Психолог не є конкурентом лікаря. Він надає дітям особливу форму допомоги – психологічну.

Якщо батьки бачать, що в дитини серйозні проблеми, але звернулися до психолога, то, мабуть, найважливіше, що потрібно від нього вимагати – щоб він побачив ці проблеми і скерував дитину до лікаря. З цього потрібно починати. Це не означає, що на цьому робота психолога припиняється. Він може працювати разом з лікарем, як спеціаліст іншої спеціальності, іншими методами брати участь в наданні дитині допомоги. Зокрема, до його обов'язків буде належить врегулювання відносин дитини з батьками, вчителями, однолітками. Але лікар є лікарем, і лікування дитини є сферою його виключної компетенції.

Але і тут існує проблема, який саме лікар має надавати цю допомогу. На мою думку, у медичну реформу треба закласти той механізм, який працює у Європі. Він передбачає, що до лікарів, які будуть надавати психіатричну допомогу, належатиме сімейний лікар. А вже далі, якщо сімейний лікар не впорається, має йти дитячий психіатр.

Зараз же у нас буває так, що психологи навіть призначають дітям ліки. Це незаконна лікарська практика, за яку передбачена кримінальна відповідальність. Звичайно, у переліку послуг, які надає психолог, не може бути й мови про будь-яку медикаментозну терапію.

Якщо у батьків є підозри, що є проблеми з психічним здоров’ям дитини, лікарем, з яким доцільно проконсультуватися, має бути дитячий психіатр. Як альтернатива - дитячий невролог. Така практика склалася в Україні. До сімейних лікарів батьки дітей з психічними розладами звертаються рідко. Самі сімейні лікарі, на жаль, також поки не готові надавати психіатричні послуги дітям.

Але ми плануємо, що внаслідок медичної реформи рівень підготовки сімейних лікарів з питань дитячої психіатрії зростатиме, і вони в ланці фахівців, що надають психіатричні послуги, стоятимуть першими. Дитячих психіатрів в багатьох регіонах Україні не вистачає. Їх послуги, на жаль, є дефіцитними. Без організації надання психіатричних послуг в первинній ланці якісна психіатрична допомога дітям неможлива.

- Наскільки погана ситуація з забезпеченням дитячими психіатрами в Україні?

- За ставками в Україні ми маємо близько 500 посад дитячих психіатрів. Але дуже часто це сумісники. Скажімо, дорослі психіатри або дитячі неврологи. Тобто активно працюючих дитячих психіатрів – не більше 200.

70% ЛІКІВ В УКРАЇНСЬКІЙ ДИТЯЧІЇ ПСИХІАТРІЇ – БЕЗ ДОКАЗОВОЇ БАЗИ

- Існує така думка, що наші дитячі психіатри зосереджені на медикаментозному лікуванні, і не дуже активно використовує психотерапію. Чому так відбувається?

- Я хочу пояснити механізм. Психолог, який навіть працює в системі охорони психічного здоров’я дітей, не є самодостатнім спеціалістом. Він є членом команди, який при наданні дитині психіатричної допомоги має погоджувати свої дії з лікарем. Тобто є функції і межі компетенції кожного зі спеціалістів. Але всю відповідальність за терапію, яка робиться дитині, навіть якщо немає і натяку на ліки, повністю несе лікар, дитячий психіатр.

- Тобто дитячий психіатр не обов'язково має призначати медикаменти?

- Безумовно. Дитячий психіатр може сам робити психотерапію, але це дуже дорого Психотерапевтичну допомогу дитині може також надавати психотерапевт, але таких компетентних спеціалістів обмаль. Навіть спеціальність дитячого психотерапевта в Україні відсутня. Такі проблеми існують і в інших країнах. Тому в усьому світі психотерапевтичні послуги надають різні спеціалісти: психологи, соціальні працівники. Але керує і контролює цей процес лише лікар.

- А якщо лікар вже призначає ліки, то наскільки вони є ефективними?

- На жаль, Україна, як і Росія, належить до країн, в яких дітям нерідко призначаються ліки, ефективність яких не доведена. Йдеться насамперед про нейрометаболічні препарати. Якби ми провели статистичне дослідження і порівняли Україну з Європою і США, ми б виявили тут цілий клас ліків, які, крім України і Росії, ніде не застосовуються . Проте, вони зареєстровані та дозволені для використання.

Ігор Марценковський. Фото novynar.com.ua

Більшість з них виробляються в країнах СНД. Проте проблема навіть не в виробниках, а хімічних сполуках, ефективність яких дуже сумнівна. На жаль, в українській дитячій практиці такі препарати застосовуються дуже широко.

Пам’ятаю, як під час одного круглого столу колишній міністр охорони здоров’я депутат Гайдаєв оприлюднив невелике дослідження. Він виписав дані про обсяги продажів ліків, які використовуються у дитячій практиці і окремо виділив ті, які мають міжнародні аналоги. Виявилось, що 70% ліків використовуються без доказової бази. Виходить, 70% коштів витрачається на те, ефективність чого ще не доведена.

- Що у такій ситуації потрібно робити батькам? Вони навряд чи розуміють, які препарати виписує лікар.

- Батьки повинні принаймні поцікавитися, чи є ці препарати в протоколах МОЗ. Наприклад, є один препарат, який виробляє Уфимський нафтопереробний завод. Аналоги в світі відсутні. У мене це викликає сумніви.

Взагалі лише 10% дітей з порушеннями психічного здоров’я потребують медикаментозного лікування. Все інше – це або психотерапія, або спеціальні педагогічні форми допомоги, спеціальні форми соціальної підтримки. Тобто допомога має бути насамперед спрямована на те, щоб повернути дитину в суспільство, інтегрувати. І ці форми допомоги мають надавати не лікарі.

Але, на жаль, ми залежимо від того як до дітей з психічним здоров'ям ставиться система освіти, соціальні служби. Іх ставлення не завжди є толерантним.

Тому, коли ви питаєте, чи правда, що у нас більше лікують медикаментами, ніж психологією, то в принципі так. Чи варто з цим боротися? Для цього треба відповісти на запитання, якими саме медикаментами лікують. Дуже часто виявиться так, що багато ліків, які призначають, не мають достатньої доказової бази для медичного застосування. З іншого боку, ті ліки, які мають широку доказову базу і використовуються у всьому світі, відсутні в Україні. Мені важко сказати, чому склалася така ситуація. Але це факт, і вплинути на це фактично не можливо.

- А в самих протоколах МОЗ прописані якісні ліки?

- Так. До певної міри з протоколами почали наводити лад. Але є протоколи, а є реєстрація, тобто просто доступ на ринок. Крім того, не на всі захворювання є протоколи. Наприклад, є сучасний протокол з лікування гіперкінетичних розладів. Але майже 70% тих ліків, які у ньому прописані, в Україні зараз відсутні.

Виходить, що іноді лікар навіть не може не призначити препарат, ефективність якого сумнівна, бо інші препарати в країні відсутні.

"Жінки часто народжують дитину і біжать на роботу ледь не з пологового будинку. Це викликає захоплення оточення, всі хвалять, "яка крута мама". Але для нормально розвитку дитини бабуся чи няні, які постійно змінюються, - це погана альтернатива", каже Ігор Марценковський. Тут і далі - фото zoomi.com.ua

В УКРАЇНІ ПСИХІЧНО ХВОРИХ НЕ БІЛЬШЕ, НІЖ У ЄВРОПІ

- Які саме психічні захворювання і поведінкові розлади у дітей діагностуються найчастіше в Україні? Чи змінилася картина за останні роки?

- На це запитання є дві різні відповіді. Перша – це які захворювання найчастіше діагностуються у дітей України. Друга – якими хворобами найчастіше вони хворіють. Відповіді можуть бути різними. На жаль, зріст статистично зафіксованої захворюваності не зовсім відображає реальну картину.

- За статистикою Україна посідає одне з перших місць у Європі за кількістю розумово відсталих дітей. Чи відповідають ці цифри реальній ситуації?

- Так, якщо подивитися статистику, може виникнути така думка. За нею, у нас до 50% від усіх дитячих психічних захворювань – це розумова відсталість. Я знаю навіть одного професора, який писав статті про те, що після Чорнобилю внаслідок міфічного органічного ураження мозку українська нація сильно деградувала. Але насправді ці цифри не мають ніякого відношення ні до радіації, ні до її впливу на гени, ні до органічного ураження мозку.

Вони дуже часто є наслідками не діагностованих і не лікованих розладів зі спектру аутизму.

Безумовно, відсоток дітей з розумовою відсталістю також є досить великим. Але чи є це проблемою психіатрії? Адже розумова відсталість не лікується. Немає жодного препарату, який би лікував розумову відсталість. Такі діти потребують спеціальних педагогічних і соціальних послуг, а не медичної допомоги. Однак у нас вони отримують недешеву та часто безглузду психіатричну допомогу на недешевих дитячих психіатричних ліжках.

Також, якщо подивитися на статистику, виникає така думка, що в Україні - епідемія аутизму. Протягом останніх п’яти років десь по 25% плюс щорічно. Але якщо ми візьмемо епідеміологічні дані країн наших сусідів з Європи, то виходить, що рівень діагностики аутизму в Україні є вкрай незадовільним. В Європі близько 1% дітей страждають на ті чи інші розлади зі спектру аутизму. В Україні - набагато менше. Проте навіть при поганому рівні діагностики наразі ми маємо близько двох тисяч дітей з діагностованими розладами зі спектру аутизму.

- Якщо відкинути статистичні дані, то яка реальна картина психічних захворювань і розладів в українських дітей?

- Я думаю, вона приблизно така, як в європейських країнах. Немає ніяких підстав вважати, що українці частіше хворіють на психічні розлади. Можливо, гіршою буде картина з точки зору соціальних наслідків цієї захворюваності, тобто кількості дітей, які стають інвалідами, розумово відсталими.

- І все таки, якщо намалювати умовну шкалу, то як розподіляться психічні розлади за реальною поширеністю? Що ми побачимо на першому місці?

- На першому місці за поширеністю серед психічних розладів будуть гіперкінетичні розлади, тобто розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю. Їх близько 5% від дитячої популяції. Ці діти мають ті чи інші проблеми з неуважністю, імпульсивністю, або з гіперактивністю.

- Чи відображає це статистика?

- Ні. За офіційною статистикою ця група буде незначною. Частина цих дітей мають досить тяжкі порушення адаптації, не можуть навчатися, не утримуються в школах, проте кваліфікують під іншими діагнозами. У таких дітей, наприклад, нерідко діагностуються розлади поведінки.

На другому місці за поширеністю я би поставив розлади зі спектру аутизму. Реальна поширеність таких розладів становить біля 1 % дитячої популяції. Аутизм - найчастіша причина інвалідності в дитячому віці.

Великою проблемою є різні затримки психологічного розвитку, наприклад, мови, шкільних навичок, рухових функцій.

Ще одна група поширених психічних розладів дитячого віку – різноманітні тривожні розлади, зокрема розлади, пов’язані зі стресом і порушеннями відсутність неї належного догляду. Відсутність у малолітньої дитини достатнього контакту з матір'ю, порушення формування батьківсько-материнської прив’язаності, може призвести до формування психічних розладів. Також якщо матір перебуває в стресі, або у неї є тривожні розлади, чи конфлікти в родині, то дуже велика вірогідність, що такі тривожні розлади будуть і у дитини.

Нова для України проблема – розлади харчової поведінки. Анорексія, булімія не лише призводять до порушення репродуктивного здоров'я дівчини, але й можуть призвести до її загибелі при ненаданні вчасної медичної допомоги. Відверто кажучи, у нас тут не такі страшні цифри у порівнянні з розвинутими країнами. Але коли десь в регіонах відкривають спеціальне відділення, одразу починаються епідемії. Це говорить про те, що для нашого суспільства це поки - підпільна проблема, але вона існує і від неї вмирають діти.

Ще одна проблема – розлади поведінки. Це те, що ми називаємо антисоціальною поведінкою, опозиційною поведінкою.

- Існує інформація про те, що за останні роки в Україні побільшало дітей з органічними ураженнями мозку.

- Це блеф дитячої психіатрії. Ці захворювання зустрічаються досить рідко. Більшість психічних розладів внаслідок органічних уражень мозку, які фіксує офіційна статистика, зумовлені помилковою діагностикою. Ми масово переглядаємо такі діагнози у дітей.

Взагалі треба розуміти, що психічні розлади у дітей – це звичайні захворювання. Такі діти не є небезпечними, вони серед нас. Кожна 4-5 дитина має ті чи інші психічні порушення. І це не проблема виключно України, а всього світу.

В УКРАЇНЦІВ Є "ПУНКТИКИ", З ЯКИМИ ВОНИ БЕЗПІДСТАВНО ЗВЕРТАЮТЬСЯ ДО ПСИХІАТРІВ

- Тоді існує проблема, як зрозуміти, чи має дитина якісь проблеми. На що батькам слід звертати увагу? Як, скажімо, відділити капризи, захисні реакції, "погане виховання", від реальних симптомів захворювання у маленьких дітей?

- Найголовніше, на що мають звертати увагу батьки – це наскільки розвиток дитини відповідає її віку. Коли з’явилася мова, чи звертає дитина увагу на батьків, чи розуміє звернену мову – ці речі мають моніторуватися. Найбільше значення це має у віці до 3 років.

Надалі ми маємо більше звертати увагу на формування різних соціальних навичок – наскільки дитина і як вміє комунікувати з іншими дітьми, як виглядає гра, як формуються шкільні навички.

Часто батьки некритичні до таких симптомів. Також слід звертати увагу на постійність і тривалість наявності тих чи інших симптомів неадекватної поведінки дитини. Якщо проблема з’явилася сьогодні, або спостерігається менше 2 тижнів, її виникнення може бути пояснено ситуативними чинниками, але якщо симптоми спостерігаються місяць, два, ми маємо подумати про наявність психічного захворювання.

- Чи існують симптоми, на які, навпаки, батькам слід менше звертати увагу?

- Так, в українських батьків є кілька "пунктиків", з якими вони часто безпідставно звертаються по допомогу. Наприклад, якщо у дитини є тіки, які не порушують її функціонування, не потрібно одразу бігти до лікарів Звичайно, тіки при синдромі Туретта ми не можемо не лікувати, але поширеність цього розладу є невеликою. Більшість тиків є транзиторними, минають самі по собі і не потребують призначення ліків.

Друга проблема – коли дитина скрипить зубками або смокче палець перед сном. До глистів це не має жодного відношення, і також бігти до лікаря зовсім необов’язково. Це певні особливості розвитку, які не потребують негайного лікування.

Третя проблема, з якою часто і без сенсу звертаються батьки - дитячий онанізм.

- Чи часто ви взагалі кажете батькам, які звертаються з якимись скаргами, що дитина здорова? Існує певний страх у суспільстві перед психіатрами. Зокрема, люди бояться, що, сходивши раз до психіатра, вони потім завжди будуть лікуватися.

- Десь 10% батьків, які до нас звертаються, ми кажемо, що їхні діти здорові. Наприклад, останнім часом збільшилася кількість дітей, яким ми рекомендуємо лише заняття з логопедом.

Відверто кажучи, якщо доводиться дивитися здорових дітей, я буваю дуже незадоволений. Бо це є втрачена можливість надати допомогу тому, кому вона потрібна.

НА РОБОТУ – ПІСЛЯ 3 РОКІВ

- Давайте окремо поговоримо про питання дитячої депресії. Чи є тенденція до зростання кількості дітей, у яких її діагностують? Чи є якісь українські особливості?

- В цілому у світі – дуже велика кількість тривожно-депресивних розладів, відповідно, їх не може бути мало в Україні. Ми знаємо, що підлітки нерідко скоюють самогубства. Але депресію у таких дітей дуже важко діагностувати. Часто батьки і вчителі навіть не здогадуються про існування такої проблеми.

- На що їм потрібно звертати увагу? Які симптоми у дитячої депресії?

- Якщо дитина пасивна, вона не виходить з дому, її перестали цікавити ті речі, які цікавили раніше, це дозволяє запідозрити, що щось з нею не так. Але не завжди вчителям і батькам вдається розпізнати ознаки депресії у дитини. Недіагностованими подекуди залишаються тяжкі депресії, які стають причиною самогубства. Ефективними для попередження самогубств у підлітків є профілактичні програми, спрямовані безпосередньо на них.

Наприклад, на Заході часто дітей вчать, що якщо твій друг поводить себе не так і говорить про суїцид, його потрібно "здати" для того, щоб врятувати йому життя. І це працює.

Давайте розглянемо альтернативу. Наприклад, батьки не бачать тривожних симптомів, вчитель навіть якщо і бачить, то максимум у щоденнику може написати, що дитина депресивна і порадить: сходіть до психіатра. Куди? В обласну психіатричну лікарню? Навіть якщо в цій лікарні є класні спеціалісти, як зробити так, щоб відбувся контакт? А якщо це підліток після 12 років, він взагалі відмовиться, буде скандал.

Єдиною альтернативою, на мою думку, є сімейні лікарі. Психолог не може бути альтернативою в такому випадку, бо він не може поставити діагноз, він не має такої компетенції.

- А яка ситуація зараз? Чи можуть, скажімо, педіатри ставити діагноз, щоб він був легітимний, щоб він призначав медикаментозну терапію?

- За положеннями, до обов’язків сімейного лікаря входить діагностика і лікування депресій. Але деякі фахівці трактують їх так, що це виключна компетенція дитячого психіатра, а інші лікарі не мають права ні діагностувати, ні лікувати. Безумовно, тут потрібні роз’яснення або підправка законодавства.

Дитячі психіатри – це дуже дорогі і кваліфіковані спеціалісти в усьому світі, їх ніде не буває багато. Тобто складна дитина, яка лікується у сімейного лікаря, може бути проконсультована у дитячого психіатра, можливо, і госпіталізована. Але тоді психіатр вже матиме справу з іншими батьками, у яких будуть якісь знання, уявлення про те, що дитину потрібно лікувати, що сімейний лікар справитися з цією проблемою не може.

- З якого віку діагностують депресію у дітей?

- Найчастіше ми бачимо її у підлітковому віці, але існують депресії у дітей навіть дошкільного віку. Головний критерій тут - соціальна дезадаптація.

Наприклад, уявімо собі дівчинку, яка прийшла у дитячий садочок, але ні з ким не розмовляє. Виявляється, що вдома вона розмовляє, але лише зі своїми. Це є приклад розладу тривожно-депресивного спектру.

Інший приклад – дитина відмовляється ходити у школу. А коли батьки змушують, їй стає погано, вчителька дзвонить і каже забрати. Це є приклад соціального тривожного розладу.

Ще один приклад того, як може виглядати дитяча депресія – наявність у дитини регресивної симптоматики, тобто втрата навичок, які дитина вже набула. Наприклад, поява енурезу. Часто ми бачимо такі симптоми як реакцію на стресову ситуацію.

"Діти проводять майже весь вільний час біля комп’ютера. У нормі – дитина може проводити біля комп’ютера максимум годину, і ще годину – дивитися телевізор, але не цілий день", зауважує Ігор Марценковський

- Чи можна спостерігати якісь перегини у вихованні дітей батьками, які негативно впливають на психіку? Скажімо, останнім часом багато кажуть про перенавантаження дітей.

- Безумовно, у нас є багато культуральних проблем. Наприклад, жінки часто народжують дитину і біжать на роботу ледь не з пологового будинку. Це викликає захоплення оточення, всі хвалять, "яка крута мама". Але для нормально розвитку дитини бабуся чи няні, які постійно змінюються, - це погана альтернатива. У такої дитини порушується формування батьківсько-материнської прив’язаності, виникають проблеми з подальшим психологічним розвитком. І навіть у дорослому віці можуть виникнути афективні порушення, психологічні проблеми.

Мама дуже потрібна дитині до 3 років, і дуже важко це замінити. У віці до року – потрібен тілесний контакт.

Друга проблема пов’язана з вихованням дітей. У нас діти запізно дорослішають, продовжують жити з батьками. Тобто все навпаки. Порушується процес формування сепарації дитини, формування її незалежності. Після досягнення повноліття дитина має бути відділена, щоб відбувся психологічний розрив з батьками.

Крім того, існує проблема фізичного і сексуального насильства над дітьми. Звичайно, офіційно цього немає, але фахівці кажуть, що сам факт відсутності такої статистики, говорить про те, що тут є проблема. Батьки не завжди скаржаться, але це надзвичайно небезпечний фактор, який впливає на психічний розвиток дітей.

Статистики щодо жертв насильства ми не знаємо. Подекуди лише прориваються скандали. Але системної роботи не проводиться.

Ще один негативний фактор – те, що діти проводять майже весь вільний час біля комп’ютера. У нормі – дитина може проводити біля комп’ютера максимум годину, і ще годину – дивитися телевізор, але не цілий день.