Медреформа: як європейські стандарти працюють в Україні

Майже десятиліття в Україні обговорюють, що треба зробити для реформування системи охорони здоров’я.

Як нам реформувати екстрену меддопомогу?

ЕКСТРЕНКА ЧИ НЕВІДКЛАДКА – В ЧОМУ РІЗНИЦЯ

Закон "Про екстрену медичну допомогу" ухвалили в липні 2012 року. Деякі з його норм не впровадили. Зокрема, і через відсутність потрібної бази підзаконних нормативно-правових актів та недостатнє фінансування.

"Впродовж 2018 року потрібно ухвалити багато підзаконних нормативно-правових актів, які дозволять нормально запрацювати реформі екстреної медицини.

Це, до прикладу, протоколи обробки виклику для диспетчера. Вони допомагають визначити, чи потребує людина виїзду бригади екстреної допомоги чи іншого виду меддопомоги.

Фото: Inhabitant/Depositphotos

Зараз диспетчер боїться відмовити у виїзді бригади, бо остерігається наслідків для себе, оскільки всю відповідальність за рішення несе він.

Якщо він чітко буде відпрацьовувати протокол – це знімає з нього відповідальність. Очікуємо й ухвалення закону "про доброго самаритянина", аби юридично захистити людину, яка володіє навичками надання першої допомоги, від відповідальності у випадку, якщо їй не вдасться врятувати життя. Зараз закон розглядається в профільному комітеті", – каже керівник проекту модернізації оперативно-диспетчерських служб ЕМД, експерт РПР Роман Ланський.

Закон 2012 року визначив, що "швидка" має надавати екстрену меддопомогу лише пацієнтам у невідкладному стані (перелік таких станів – тут). Висока температура, тиск чи головний біль – не підстави викликати екстрену меддопомогу.

Це потрібно, щоб вивільнити ресурси для термінової допомоги тим, хто без неї ризикує не вижити. Наприклад, щоб людина з серцевим нападом не чекала, поки медики деінде радять, як збити температуру.

Фото: ALesik/Depositphotos

За словами Ланського, за офіційною статистикою майже всі виклики – екстрені випадки.

Та насправді 70-80% викликів стосуються не екстреної допомоги, а лікування тривалих хвороб, яке не надається лікарями швидкої.

Екстрена допомога не займається лікуванням, її завдання – стабілізувати стан пацієнта і якнайшвидше доставити його в лікарню.

Її викликають за номерами 112 або 103. Вважається, що диспетчер має оцінити стан постраждалого з його слів чи зі слів тих, хто викликає швидку, і направити потрібну бригаду на місце події.

"Екстрену швидку викликають при підозрі на інсульт, інфаркт, сильній кровотечі тощо – коли кожна хвилина затримки загрожує життю та здоров’ю. При цьому виклик екстреної допомоги – з усім складом бригади, обладнанням – обходиться в середньому в 580 гривень", – пояснює Ланський.

Фото: ArturVerkhovetskiy/Depositphotos

Виклики потрапляють у диспетчерські центри, які автоматично або вручну переадресовують їх далі.

Є області, де працюють об’єднані оперативно-диспетчерські служби, коли з будь-якої точки виклик приходить в єдиний центр, а диспетчер може автоматично передати його найближчій бригаді.

Це Дніпропетровська, Одеська, Сумська, Харківська, Херсонська, частково – Вінницька, Тернопільська та ще ряд областей.

Бригада екстреної меддопомоги має прибути на місце події впродовж щонайбільше 10 хвилин в місті та 20 хвилин – в сільській місцевості.

Не-екстреними випадками зараз опікуються бригади "невідкладної" допомоги: прибувають на виклик впродовж години і надають меддопомогу вдома.

"Ситуація складна, бо "невідкладна" допомога недостатньо врегульована на законодавчому рівні. Зміни на рівні "первинки" почались рік тому, і саме до цієї ланки меддопомоги мала б бути віднесена "невідкладна", адже найчастіше йдеться про загострення хронічних хвороб та звичайні маніпуляції.

Але для цього потрібно, щоб всі пацієнти уклали декларації з лікарем, а заклади первинної меддопомоги могли допомагати у вихідні, свята та позаробочий час.

Наразі цих змін ще немає, реформа триває, тож нині на не-екстрені виклики їде бригада ЕМД", – пояснює Ланський.

Багато рішень віддадуть на розсуд регіонів.

Фото: ArturVerkhovetskiy/Depositphotos

"Керівник центру екстреної медицини за статистикою бачить, як розподіляються виклики і за цим планує роботу.

Може сформувати дві лікарських бригади (які будуть їхати на виклик, де потрібен лікар – наприклад, інсульт), а решту залишити фельдшерськими і, згодом, парамедичними.

Може коригувати тривалість роботи бригад і скорочувати час зміни, якщо вважає це доцільним", – каже Ланський.

При змінах має бути новий склад бригад екстреної меддопомоги – вони можуть бути фельдшерські, парамедичні, лікарські або змішані.

Реформа екстреної медицини викликає багато запитань та емоцій, то є сенс розібратися, як вирішуються аналогічні проблеми в інших країнах.

ЛІКАР ДО ПАЦІЄНТА ЧИ ПАЦІЄНТ ДО ЛІКАРЯ

Уляна Супрун пояснює: в Україні планують поєднати англо-американську та франко-німецьку системи екстреної допомоги.

Англо-саксонська модель грунтується на принципі "хапай і їдь": головне завдання медиків – якнайшвидше доставити хворого в лікарню, де ним займуться професіонали.

Фото: ArturVerkhovetskiy/Depositphotos

За теорією "золотої години", найкращі шанси на виживання мають ті, хто потрапив в операційну впродовж години або менше після травми; звідси й поняття "платинових десяти хвилин", під час яких парамедики мають транспортувати пацієнта.

Такий підхід найкраще працює у випадку внутрішніх крововиливів у ситуаціях на кшталт ножового чи кульового поранення.

При такій системі потреби в кваліфікованому лікарі немає: бригада укомплектована парамедиками, орієнтованими на швидкість.

Лікар може дистанційно наглядати за роботою бригад: складає протоколи, за якими ті мають працювати, іноді йому телефонують за порадою або дозволом на надзвичайне втручання.

Системи екстреної допомоги зазвичай тісно інтегровані з іншими структурами швидкого реагування – поліцією та пожежниками.

Головний пункт призначення для парамедиків – радше лікарня швидкої допомоги, ніж спеціалізовані відділи загальних лікарень.

Медицина катастроф у англо-саксонських країнах – доволі самостійна дисципліна, відокремлена від "нормальних" лікарів.

Франко-німецька система, поширена в країнах континентальної Європи, працює за принципом "залишайся і працюй".

У складі мобільної бригади є кваліфікований лікар, який має не просто стабілізувати й перевезти пацієнта, а на місці зробити максимум, по можливості обходячись без госпіталізації.

Фото:ginasanders/Depositphotos

Якщо хворого все ж везуть у лікарню, це з великою ймовірністю буде одразу стаціонарне відділення звичайної лікарні, а не лікарня швидкої допомоги.

Вважається, що такий підхід краще працює у випадках серцево-судинних захворювань, коли головне – оперативне кваліфіковане втручання навіть без залучення великих лікарняних ресурсів.

Норма по часу прибуття на виклик – 10 хвилин у 80% випадків і щонайбільше 15 хвилин у 95%.

Лікар у Німеччині не завжди супроводжує бригаду: в новішій і більш поширеній сьогодні схемі на виклик виїжджає бригада з менш кваліфікованими медпрацівниками, а лікар при потребі прибуває окремо на спецмашині.

Це дає певну гнучкість, компромісну між двома крайнощами: коли присутність лікаря не обов’язкова, він може не гаючи часу виїхати на інший виклик.

Незалежно від присутності лікаря, карета екстреної допомоги обладнана більш просунутим медоснащенням. По суті, до пацієнта привозять лікарню замість того, щоб чимшвидше везти його самого в лікарню.

Вважається, при перевезення на великій швидкості пацієнт в критичному стані додатково ризикує без потреби.

Українська система в нинішньому вигляді – ближча до франко-німецької.

Пропонуючи утворення мобільних бригад, в яких не буде лікарів (будуть лікарські, фельдшерські і парамедичні), Супрун наближує її до англосаксонської.

Фото: ArturVerkhovetskiy/Depositphotos

Повноцінне запровадження останньої в Україні наштовхується на низьку якість дорожньої інфраструктури.

Дороги в українських містах, тим паче селищах, далекі від тих, якими пересуваються парамедики в США, вкладаючись у "платинові десять хвилин".

Супрун і сама це визнає, додаючи, що на практиці остаточний вигляд нової системи буде формуватися, зокрема, і з огляду на реальний стан доріг.

КОНСУЛЬТАЦІЇ ПО ТЕЛЕФОНУ ЗАМІСТЬ ВИЇЗДУ БРИГАДИ

Перехід до системи парамедиків не зможе вирішити проблему неефективного розподілу ресурсів екстреної медицини, якими зловживають люди, що не перебувають при смерті.

Всупереч популярному бажанню списати все на "тяжку радянську спадщину", цей феномен – виклики "швидкої" з відносно дріб’язкових приводів – повсюдно, в країнах як англосаксонської, так і франко-німецької моделі. Як вирішити цю проблему в Україні – наразі невідомо.

У Німеччині, окрім загальноєвропейського екстреного номеру 112, є номери 116 й 117, за якими цілодобово можна викликати додому лікаря.

Туди треба дзвонити при високій температурі, пораненні, що вимагає меддопомоги, але не негайно загрожує життю; при сильних болях, які не абсолютно нестерпні.

Лікар, що приїде до вас, проконсультує, видасть ліки, а при потребі сам викличе "швидку".

В Австрії є два загальнонаціональних "медичних" номери: 144 для "швидкої" та 141 для цілодобового виклику дільничного лікаря. Це дозволяє вивільнити ресурси, які інакше були б спрямовані на "несерйозні" виклики.

У Франції номер єдиний. Телефонуючи, людина пояснює свою ситуацію, після чого кол-центр вирішує, як найкраще допомогти – перемкнути на консультацію по телефону, відправити "швидку", лікаря загальної практики чи команду реаніматологів.

Через прискіпливе сортування карета "швидкої" їде за викликом лише в 47% випадків.

У 28% справа обмежується телефонною консультацією, в 22% відправляють звичайного лікаря. Але й така система не захищена від зловживань та помилок.

Фото: Kuzmafoto/Depositphotos

Французи також зловживають викликами. Якщо лікар на виїзді має такі підозри, може відмовитись підписати документ для покриття вартості виїзду з системи загальнообов’язкового страхування, або зажадати, щоб пацієнт заздалегідь оплатив послуги з власної кишені, щоб пізніше йому компенсував витрати соцстрах.

У кол-центрі теж працюють для мінімізації виїздів. Це призводить до таких трагедій, якою стала смерть мешканки Страсбурга Наомі Мюзанга: 29 грудня минулого року в 11 ранку молода мати зателефонувала в "швидку", скаржачись на сильні болі в животі.

Операторка не сприйняла скарги всерйоз, відмовилась відправляти екстрену допомогу і порадила викликати лікаря звичайної практики.

На слова: "Мені дуже погано, я помру", – вона відповіла: "Звичайно, рано чи пізно ви помрете, як і всі".

Наомі викликала звичайного лікаря, той, прибувши, викликав для неї "швидку". Та на це пішли години, за які у жінки сталися два серцевих напади, і вона померла в реанімації о 17:30.

ІЄРАРХІЯ ПОТРЕБ

Складно уявити дім, де б в критичній ситуації звірялися зі списками "невідкладних станів" перед викликом лікаря.

Особливо якщо всі знають загальнонаціональний телефонний номер, куди слід дзвонити в разі проблем зі здоров’ям.

[L]У США зловживання екстреними викликами масове: там це єдиний спосіб отримати меддопомогу для людини без медстраховки.

Що робити з пацієнтом, вирішують парамедики. Є велика ймовірність їх помилки, коли відмовляють в госпіталізації потенційно серйозному хворому або привозять людину в лікарню: хай розбираються ті, хто на це вчився. Найчастіше так і роблять, що призводить до системного марнотратства.

Закликати громадян бути свідомими в такій ситуації не має сенсу.

Можна розширити доступ до звичайних лікарів, щоб "швидка" не була єдиною можливістю побачитися з медиком – йдеться й про черги в українських поліклініках, які дехто намагається оминати, звертаючись одразу до "швидкої".

Підвищення рівня довіри до "нормальної" системи охорони здоров’я – оптимальний шлях до розвантаження екстреної медицини.

Денис Горбач, Світлана Чернецька, ГО "Український центр європейської політики", для УП.Життя