"Рівень смертності зменшився майже вдвічі". Як харківські лікарі роблять складні операції пацієнтам з інсультами та пораненнями
З початку цього року у Військово-медичному клінічному центрі Північного регіону в Харкові стали проводити складні операції, які допомагають врятувати життя пацієнтам при ішемічних інсультах і важких пораненнях, а також збільшують їхні шанси на подальше відновлення.
Медичний заклад впроваджує сучасні методики світового рівня для лікування військових. Тепер лікарі проводять хірургічні втручання на кшталт тромбектомії (витягання тромбу з судини) та імплантації стент-графту – встановлення ендопротезу судини.
Щоб мати можливість ефективніше допомагати пораненим військовим, медики здолали нелегкий шлях.
"УП.Життя" поспілкувалася з лікарями про новітні методи роботи, їхню ефективність та користь для пацієнтів, а також особливості реабілітації.
"Тиша перетворилася на пекло"
"Мій перший день у цьому медичному закладі був незабутнім, – згадує Іван Дарій про 25 лютого 2022-го. – Прийшов, а там – тиша. Вийшла людина, якій мене рекомендували: "Все нормально, допомога не потрібна". Кажу: "Якщо що, один дзвінок – і я у вас". За годину телефонують: "Бігом їдь, потрібна допомога!" Приїжджаю, а там вже купа пацієнтів – з ампутаціями, з опіками. Тиша перетворилася на пекло".
Іван Дарій – старший ординатор неврологічного відділення Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, лікар-невролог, лікар фізичної та реабілітаційної медицини, інтервенційний нейрорадіолог. Навчався в Запоріжжі, лікар – з 2015-го. Того ж року став лікарем-добровольцем в АТО – начальником медпункту бронетанкової роти в Маріуполі.
У 2020-му, після захисту дисертації, Івану запропонували роботу в Харкові, й він, не роздумуючи, переїхав.
З 25 лютого 2022-го Іван за власним бажанням пішов працювати до Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, а 11 березня того ж року – мобілізувався.
"На випадок початку широкомасштабного вторгнення в мене було лише питання, де саме я буду на війні: в Харкові, Запоріжжі чи на передовій, – розповідає лікар. – Залишився в Харкові, бо тут було гарячіше, ніж у Запоріжжі. Я одразу вирішив для себе, що незалежно від того, чи буде демобілізація, чи ні, маю пройти повномасштабну війну від початку і до кінця".
16 березня 2022-го під керівництвом Івана Дарія у Військово-медичного клінічного центру Північного регіону створили мультидисциплінарну реабілітаційну команду "Байрактар". Окрім самого лікаря, до неї увійшли фізичні терапевти Михайло Сидорчук і Дмитро Нестеренко та психолог-психотерапевт Віктор Борзенко. Тоді Харків перебував у напівоточенні, фізичні терапевти щодня ходили на роботу під обстрілами, а психолог і сам Іван оселилися в закладі.
"Я відправив родину за кордон, повернувся до Харкова, зателефонував Іванові та прийшов до цього закладу, – згадує Дмитро Нестеренко. – У березні 2022-го годину йшов сюди і годину назад зовсім порожнім містом, це було феєрично. Я завжди вірив у ЗСУ, ніколи не сумнівався в перемозі".
У червні 2023-го в медичному закладі зіткнулися з проблемою нестачі кадрів та недостатньої уваги: у прифронтові міста мало хто приїздить із лекціями та семінарами для лікарів та реабілітологів, реабілітаційні центри іноземні донори тут також не відкривають. Відтак співробітники вирішили брати ініціативу у свої руки.
"Ми почали проводити семінари з покращення якості проведення реабілітаційних послуг, – розповідає Дарій. – Запрошуємо фахівців, реабілітаційні команди і студентів – пропонуємо їм стажування і готуємо спеціалістів".
Закладу були потрібні майданчики для проведення семінарів для реабілітаційних спеціалістів, з цим допомогли керівник центру психічного здоров’я Університетської клініки ХНМУ, професор Володимир Коростій.
Проте медики також потребували фінансування харчування для учасників семінарів, оплата проїзду та проживання спікерів, друку дипломів тощо. За допомогою лікар звернувся до благодійного фонду "Харків з тобою".
Зараз до складу реабілітаційної команди входять вже понад 25 учасників: психологи-психотерапевти, психоаналітики, фізичні терапевти, ерготерапевти, лікарі ФРМ (фізичної та реабілітаційної медицини), неврологи, терапевтиня мови та мовлення тощо. Одним пацієнтом зазвичай займається п’ять-шість спеціалістів.
Операції, що рятують життя
Найбільш розповсюджені діагнози у пацієнтів неврологічного відділення – вибухові і закриті черепно-мозкові травми, струс головного мозку, післятравматичні нейропатії (пошкодження нервів внаслідок поранення або травми), дорсалгії (болі у спині), наслідки спінальних травм/поранень, інсульти тощо. При цьому, кажуть лікарі, інсульти зараз "помолодшали": до закладу поступали пацієнти з ними віком 27 і 30 років.
"На виникнення інсультів впливають травматичні ушкодження артерій. Також бойові дії – це величезний стрес: підвищується тиск, погіршуються властивості крові, й це створює причини для інсульту", – пояснює Іван Дарій – старший ординатор неврологічного відділення Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, лікар-невролог, лікар фізичної та реабілітаційної медицини, інтервенційний нейрорадіолог, яка працює в закладі з 2000-го та входить до реабілітаційної команди.
За її словами, під час бойових дій – особливо влітку – у хворих немає можливості в достатній кількості пити рідину: згущення крові викликає утворення тромбу та інсульт.
"Плюс часто вони не мають змоги вживати ліки або нехтують цим", – додає Наталія Рудківська.
Часто інсульти призводять до інвалідизації: після них людина не може самостійно пересуватися й розмовляти та потребує сторонньої допомоги.
Перші години після інсультів є ключовими в подальшому процесі відновлення: вчасно надана допомога дає шанс мінімізувати інвалідизацію й максимально відновити людину (аж до повного відновлення). Ключем до цього є сучасна інсультна служба, до складу якої входить інтервенційна нейрорадіологія або ендоваскулярна хірургія. У січні 2024-го в медичному закладі започаткували та почали розвивати цей напрямок.
"Бувають поранені або травмовані місця, куди відкритою хірургією дотягнутися неможливо або вкрай складно, або це є травматичним для пацієнта, – пояснює Іван Дарій. – Інтервенційна нейрорадіологія дозволяє вирішити цю проблему".
У лютому-березні 2023-го Іван пройшов навчання на курсах з інтервенційної нейрорадіології у Полтавській обласній клінічній лікарні Скліфосовського та на курсах підвищення кваліфікації в ендоваскулярному центрі Дніпропетровської обласної клінічної лікарні імені Мечнікова.
"Я побачив, що завдяки ендоваскулярним втручанням поранені можуть отримати розширений спектр допомоги, – згадує лікар. – Тож почав мріяти, щоб у нас було так само".
Через те, що напрямок інтервенційної нейрорадіології у закладі створили на початку бюджетного року, лікарям довелося збирати кошти на його реалізацію власноруч та за підтримки керівництва.
14 січня 2024-го в закладі провели першу ургентну операцію з інтервенційної медицини: стентування пацієнта з інсультом.
У січні, аби докупити "базу" для оперування та діагностики пацієнтів з інсультом, лікарі організували збір коштів, з яким допомогли друзі медичного закладу.
8 лютого зокрема цими інструментами виконали першу в історії закладу бріджинг-терапію – одночасне введення тромболізису і тромбектомії – найбільш ефективне лікування інсульту у світі. Вже на шосту добу після операції 32-річний пацієнт повністю відновив самостійність.
Проте в медичному закладі все одно не вистачало інструментів на більш складні операції. У лютому до зборів коштів на такі нові інструменти доєднався БФ "Харків з тобою", також долучилися іноземні донори та громада.
"Я бачила, які зусилля докладає лікар-невролог Іван Дарій, щоб запровадити в медичному закладі передові технології, допомагати пацієнтам з інсультами та пораненнями судин голови і шиї, – розповідає співзасновниця благодійного фонду "Харків з тобою" Ірина Маркевич. – Тож БФ "Харків з тобою" вирішив допомогти з організацією зборів та з закупівлею необхідних матеріалів та інструментів для проведення цих операцій".
Згодом також стали робити операції з імплантації стент-графтів – ендопротезу судини. Подібні операції допомагають, зокрема, військовослужбовцям, які отримали ушкодження судин шиї та голови (кровотеча, дисекція, псевдоаневризма тощо) внаслідок вогнепального осколкового поранення або вибухової травми.
"Через артерію зі стегна ми заходимо в артерію шиї та ставимо стент-графт, що закриває кровотечу, – пояснює Іван Дарій. – А далі хірурги можуть проводити "відкриту" операцію, не боячись, що з сонної артерії може розпочатися кровотеча".
"Судину, яка пошматована на шиї, можна прооперувати: взяти судину з ноги і вшити в неї, – додає Наталія Рудківська. – Але для цього потрібно на 20 хвилин пережати її. Поки 20 хвилин головний мозок не отримуватиме крові, може статися інсульт – людина виживе, але може залишитися з інвалідизацією. А тут є можливість зайти в судину зі стегна – робиться надріз шкіри пів сантиметра, пункція (прокол – УП.Життя) артерії голкою, туди вводять мікроінструменти й проводять операцію".
Першу операцію з імплантації стент-графта в пошкоджену внаслідок поранення сонну артерію у закладі в лютому 2024-го зробив наставник Івана, інтервенційний нейрорадіолог і судинний нейрохірург із Дніпра Юрій Чередниченко, тоді Іван асистував йому. А в червні 2024-го Дарій почав робити їх власноруч.
"27 червня ми самостійно провели першу операцію з імплантації стент-графта, – згадує Іван. – Було пошкодження сонної артерії, поставили ендопротез, після цього хірурги пішли на "відкриту" операцію – дістали уламок із щелепи, зберегли артерію і пацієнта. Через день його відправили на евакуацію, зараз у нього все відмінно".
Друга така операція була 1 липня. Іван Дарій провів її зі своїм наставником, завідуючим нейрохірургічним відділенням №2 Харківської обласної клінічної лікарні Юрієм Бабаляном.
"Пацієнт із тяжким вогнепальним осколковим проникаючим черепно-мозковим пораненням, пораненням лівого ока, шиї, тулуба, пораненням сонної артерії біля її входу до черепа, кома II. З такими пораненнями рідко виживають, – розповідає лікар. – Після імплантації стент-графта кровотечу з сонної артерії зупинили. Після цього провели "відкриті" операції з порятунку життя пацієнта. Стан пацієнта після операцій з позитивною динамікою, його вже зняли з ШВЛ та евакуювали до Києва. Життя врятували, над відновленням функцій потрібно буде працювати".
Зазвичай подібні операції тривають від години до п’яти. Під час останньої, 6 липня, Іван та Наталія зайшли до операційної о другій ночі, а вийшли о шостій ранку.
"У пацієнта було вогнепальне осколкове поранення сонної артерії та інсульт внаслідок цього (частина тромбу полетіла в голову), – розповідає Дарій. – Дістали тромб, дали необхідну терапію, провели ендопротезування судини, бо внаслідок поранення утворилася псевдоаневризма в місці ушкодження сонної артерії. Отже, виключили ризик виникнення кровотечі й повторного інсульту".
Стент-графти вживляють пацієнту на все життя. Перший рік необхідно вживати відповідні ліки, є обмеження на дайвінг та польоти в літаку, але загалом, наголошують лікарі, людина з стент-графтом може жити звичайним життям та регулярно проходити повторні обстеження.
Ефект фізичної терапії
З початком повномасштабної війни у Військово-медичному клінічному центрі Північного регіону також почали з нуля впроваджувати ранню реабілітацію для пацієнтів, починаючи з реанімації. Якщо немає протипоказів, її починають одразу.
Перед тим як розпочати тренування, пацієнту вимірюють тиск, пульс і сатурацію. У процесі роботи також перевіряють стан: якщо він погіршився, призупиняють роботу та продовжують після відновлення, якщо краще не стало – завершують заняття, стабілізують пацієнта самостійно чи з допомогою лікаря.
"Ми працюємо в реанімації, з пацієнтами без свідомості, зі сплутаною свідомістю, все одно людину сажаємо, бо вертикалізація – це важливо, рухаємо руками-ногами, щоб не було застойних явищ, пролежнів, пневмоній, тромбоемболії легеневої артерії тощо", – пояснює фізичний терапевт Дмитро Нестеренко.
Також одразу починають відновлювати пацієнтів після тромбектомії та стентування.
"Людину привозять у розбитому стані, відновлюють кровоток у мозок, і за два дні вона вже сама ходить, хоча навіть сидіти не могла, – розповідає Нестеренко. – Навіть коли у людини встановлений апарат зовнішньої фіксації – залізна конструкція на руці або на нозі – вона може працювати з нею. Наприклад, лікуючий лікар заборонив ротаційні рухи при переломі кісток, але згинати лікті можна".
У реабілітаційному залі є медична бігова доріжка, тренажер із греблею для тренування спини, гімнастичні палки для рухливості в рухах і плечевому поясі, TRX, балансувальні подушки, гумові еспандери, прищіпки для розвивання дрібної моторики пальців тощо.
"Переважна більшість пацієнтів – військовослужбовці, у яких спина "посипалася" від "броні" та навантажень, – каже Нестеренко. – Даємо вправи для спини, переважно лежачи – потім хлопці виписуються та можуть їх виконувати. Навіть десь на позиціях частіше за все є можливість витягнутися – поробив вправи, та спині стало легше".
Фізична терапія має не менше значення, ніж медикаментозна: зазвичай вони працюють у зв’язці та підсилюють одна одну. Проте інколи пацієнти зловживають медикаментами замість того, аби виконувати фізичні вправи, й цим ризикують погіршити свій стан.
"У нас був пацієнт, каже: "У мене болить спина, кожен місяць по п’ять-сім днів колю диклофенак". Питаю: "І скільки так колиш?" Каже: "Рік", – згадує Наталія Рудківська. – Прошу реабілітолога: "Навчить його вправам, коли болить". Потім питаю: "Друже, тобі краще?" Каже: "Краще". Але згодом потаскаєш жилет, понахиляєшся, десь перемерзнеш і спина знову заболить. Тож реабілітологи дають три-п’ять вправ, людина може робити їх самостійно".
Ставлення до реабілітації, наголошує Дмитро Нестеренко, різне: є пацієнти, які хочуть, щоб їх не чіпали – таких реабілітологи не займають. Є й ті, які спочатку налаштовані скептично, але після початку роботи змінюють ставлення.
"У 80% випадків фізична терапія приносить плоди з першого-другого заняття, й це дуже мотивує, – підкреслює фізичний терапевт. – Переважно пацієнт працює сам. Йому стає краще від його власних дій і це дає додаткову мотивацію".
Кожна патологія має свій термін відновлення. Люмбалгія (біль у спині) – 5-10 діб, радикулопатія (ушкодження спінального корінця) – 10-20 діб, інсульт – від 5-7 діб до декількох років, післятравматична нейропатія (ушкодження нерву внаслідок травми або поранення) – від декількох тижнів до декількох років. Головна складність під час реабілітації – брак часу: через близькість закладу до фронту пацієнти зазвичай перебувають в ньому до тижня.
"Пацієнта стабілізують і відправляють далі, – пояснює Нестеренко. – Тому намагаємося максимально зробити те, що можемо, потім даємо настанови на подальшу самостійну роботу. Зараз у нас з’явилися реабілітаційні ліжка – можемо людей два-три тижні тримати, реабілітувати їх вже більш досконало".
Загалом за повномасштабну війну лікарям не вдалося повноцінно реабілітувати 10-15% пацієнтів: половину з них – через небажання хворих, половину – через складність випадків.
"Найскладніше на етапі реабілітації – знайти фактори, що заважають пацієнту відновлюватися, – каже Іван Дарій. – Це може бути тривожний синдром або розлад, депресія, панічні атаки, брак мотивації тощо. Психоемоційні фактори іноді є дуже вагомою проблемою.
Також є пацієнти, які не зацікавлені в одужанні. Вони є небезпечними для лікарів і спеціалістів із реабілітації, бо коли реабілітаційна команда "вкалує" по повній і не бачить результату, це дуже демотивує. Завдання керівника команди – зрозуміти, в чому проблема, щоб команда не вигорала.
З останніх двох пацієнтів, які не одужали у нас на реабілітації, один мав психоемоційний розлад. Внаслідок цього було складно з відновленням – ми розписали йому амбулаторне лікування, яке він продовжуватиме. А у іншого психопатологічне дослідження показало високий відсоток вторинної вигоди, агравації та симуляції".
Також, окрім загальної реабілітації, волонтери спільно з дружніми організаціями започаткували в медичному закладі каністерапію, іпотерапію, реабілітаційну стрільбу з луків та симуляційний центр польотів на дронах.
"У нас є комп'ютер, джойстик і окуляри віртуальної реальності – симуляція дронів, вона теж розвиває дрібну моторику, скоординованість рухів, вестибулярну функцію – розповідає Дмитро. – У пацієнтів при акубаротравмі, після контузій добре "заходить".
"Пацієнти з інсультами відтепер мають на 20% кращі шанси у відновленні"
З впровадженням новітніх методів серед пацієнтів тут зменшилися показники смертності та покращилася статистика відновлюваності. Зокрема, це пов’язано з тим, що відтепер хворих можна не транспортувати до іншого закладу, аби робити тромбектомію – відтак вдається зберегти дорогоцінний час.
"Кожні 30 хвилин затримки надання допомоги при інсульті зменшує ефективність лікування на 10%. Отже, відтепер завдяки побудованій інсультній службі пацієнти з інсультами мають на 20% кращі шанси у відновленні, – пояснює Іван Дарій.
За його словами, оклюзія великої судини – це лише третина випадків від усіх інсультів. Проте вона є причиною смертей у 90% пацієнтів з інсультами та причиною тяжкої інвалідизації після інсульту у 66% випадків.
"Тромболізис при цьому є ефективним лише в 7% випадків, єдиним достатньо ефективним методом лікування є тромбектомія.
Світові дані показують, що з впровадженням до лікувального процесу тромболізису та тромбектомії рівень смертності пацієнтів зменшився майже вдвічі (з 19% до 10%), а рівень відновлюваності та самостійності майже вдвічі підвищився (з 37% до 70%)", – додає Іван Дарій.
Зараз основні потреби реабілітаційної команди та інтервенційної нейрорадіології – приміщення для реабілітації пацієнтів (реабілітаційні зали), реабілітаційного обладнання, новий ангіограф (ангіографічна система), а також кадри й інструменти для проведення складних операцій. Зокрема стент-графти, кожен з яких коштує 80 тис. грн.
"Зі стент-графтами шанс врятувати життя пацієнтів буде набагато вищим", – каже Наталія Рудківська.
Наразі Іван Дарій керує в закладі трьома напрямками (інтервенційна нейрорадіологія, інсультна служба та мультидисциплінарна реабілітаційна команда). На питання про своє самопочуття відповідає, що відчуває себе виснаженим, як і всі. Найближчим часом лікар планує піти у відпустку – наодинці в гори з наметом, аби відновитися, а після повернення – делегувати частину повноважень задля покращення ефективності.
"Потрібно розподілити обов’язки, щоб у кожного з цих напрямів був свій лідер, – наголошує Іван. – Кожен з лідерів пушитиме свій напрямок розвитку, й ми будемо більш ефективні. Я розвиватиму інтервенційну нейрорадіологію та буду супервізором у розвитку інсультної та реабілітаційної служб нашого закладу".
Дмитро Кузубов, спеціально для УП. Життя