То ходять гроші за пацієнтом чи ні? Що відбувається із сімейною медициною насправді

Президент Володимир Зеленський увірвався у післясвятковий інформаційний простір із черговою заявою про медичну реформу. 

Глава держави вкотре оголосив свій вирок: "Реформа не відбулася, гроші за пацієнтами не ходять".

Президент анонсував, що медреформа буде переосмислена та наповнена правильною організаційною конкретикою.

Нагадаємо, національний старт медичної реформи в Україні відбувся 1 квітня 2018 року, а до цього певні регіони вже змінювалися по готовності. 

В основу медреформи закладався принцип "гроші йдуть за пацієнтом" – людина сама обирає заклад та лікаря чи лікарку для обслуговування, а держава має сплатити за надані послуги.

За даними Національної служби здоров'я України, станом на 1 січня 2021 року понад 30,91 млн (або 77%) українців вільно обрали сімейних лікарів та лікарок без прив’язки до місця реєстрації.

НСЗУ перераховує за одного пацієнта цим спеціалістам по 600 гривень. 

То чому ж Зеленський стверджує, що нічого не відбулося, а гроші за пацієнтами не ходять? 

Давайте розберемося, за що ж нині критикують реформу. 

(Не)конституційна реформа

Один з ключових елементів медреформи – програма державних фінансових гарантій. 

Вона полягає в тому, що держава повинна фінансово забезпечувати громадянам те, що передбачає Конституція, а саме – "безоплатну медичну допомогу у державних та комунальних закладах охорони здоров’я".

У Радянському союзі безоплатна медична допомога забезпечувалась, зокрема, завдяки Системі Семашка. 

Однак для незалежної України вона надто дорога – вимагає близько 7,6% ВВП, тому хронічно недофінансовувалась. 

Довідка: у Держбюджет-2021 на охорону здоров’я закладено 156,1 млрд грн (4,2% ВВП). Обсягу фінансування в розмірі 5% ВВП планують досягти у 2023 році.

Попри норму Конституції про безоплатну медицину, на практиці, коли громадянин приходить у заклад, щоб отримати медичну допомогу, яка передбачає не лише роботу персоналу, але й медикаменти та розхідні матеріали, в кращому випадку лікар найчастіше виписує рецепт, із яким пацієнт йде до аптеки.  

В гіршому – пацієнт неформально оплачує ще й роботу лікаря. Така ситуація наразі зберігається на всіх ланках, окрім первинної, яку вже вдалося реформувати.

"Держава не виділяє достатньо коштів, аби реалізувати те, що написано в Конституції, – пояснює медичний експерт, ексречник Міністерства охорони здоров’я Олександр Ябчанка. 

Пацієнти йдуть до медика за допомогою. Медик фізично не може виконати все те, що написано в Конституції, бо в нього немає на це грошей. Він відправляє пацієнта в аптеку, у такий спосіб порушуючи його конституційні права. 

Завданням медреформи було виправити цей абсурд".

Медреформу критикує не лише Зеленський, а й уповноважена Верховної Ради з прав людини Людмила Денісова. 

Вона навіть звернулася до Конституційного суду з поданням, у якому попросила визнати неконституційними деякі положення законів, що стосуються медреформи. 

За її словами, українці скаржаться на "незаконне скорочення мережі закладів охорони здоров’я".

Держава справді має обов’язок забезпечити медичну допомогу громадянам. Для цього вона створює мережу медичних закладів. 

Реформа системи охорони здоров’я дозволяє реорганізацію мережі, але не її скорочення. Умовно кажучи, якщо в селі закривають медзаклад, але робоча лікарня є у сусідньому містечку – на практиці це не означає скорочення мережі. 

Це означає, що для забезпечення доступу до медичних послуг утримується інший заклад, бо це більш ефективно з точки зору витрачання публічних коштів. 

Про скорочення можна говорити тоді, коли частина території не покрита мережею.

Олександр Ябчанка пояснює, що якщо Конституційний суд пристане на прохання Денісової, місцева влада не зможе самостійно ухвалювати рішення щодо власних закладів охорони здоров’я. 

Лікарні належать громадам, а не державі. Одним з наслідків виконання прохань Денісової буде те, що органам місцевого самоврядування доведеться узгоджувати всі свої рішення щодо своєї ж власності з Києвом. 

Це ніяк не співвідноситься з терміном "самоврядування".

[BANNER1]

Що кажуть медики

Попри заяви президента, не всюди медреформу вважають катастрофою. 

Наприклад, у Мукачеві реформувати систему охорони здоров’я почали ще до офіційного старту реформи в Україні. 

Головний лікар Центру первинної медико-санітарної допомоги Мукачева Євген Мешко розповідає, що розпочавши заздалегідь "виграли час". 

"Це дало нам "фору", як мінімум, на початок реформи. Фактично, ця "фора" зберігається і зараз", – вважає лікар.

Ті результати, яких вдалося досягти завдяки впровадженню принципу "гроші ходять за пацієнтом", головний лікар вважає фантастичними. 

Утім, пояснює, чому не всі лікарі та пацієнти відчули різницю однаково:

"У різних закладах по-різному відбулися зміни. 

Багато що залежить від мережі на місцях та органів місцевого самоврядування. Там, де є розумне управління закладом та ресурсами, відбулися просто колосальні зміни".

Цікаво те, що зараз у Мукачеві немає відділу або департаменту охорони здоров’я. Його ліквідувала міська рада у квітні 2020 року, після початку реформи вторинної ланки медицини.

"На мій погляд, відділ був дуже потрібний тоді, коли були комунальні заклади, і органи місцевого самоврядування брали величезну участь в управлінні цими закладами. 

Тоді рішення про штатну чисельність, структуру лікарні, заробітні плати ухвалювали на рівні міської влади. І тоді доцільність відділу охорони здоров’я була. 

Коли відбулася автономізація і були створені комунальні некомерційні підприємства, якоїсь критичної доцільності в існуванні відділу вже не було", – зазначає Мешко.

Що ж до можливих спроб центральної влади згорнути реформу, головний лікар вважає, що вони призведуть до "медичної революції":

"Лікарі відстоять свої права. Це вже не ті лікарі, якими у 2014 році можна було управляти. Вони стали більш самостійними і свідомими".

До того ж, медична сфера вже не є суто комунальною: конкуренцію на ринку створюють українські підприємці, у яких згортання реформи теж не викличе захвату.

Сімейні лікарі стали більш самостійними і свідомими.  Фото minervastock/Depositphotos

Реформа дала значний поштовх розвитку лікарської приватної практики. 

Приватні медзаклади та лікарі-ФОП складають вже 1/3 контрактів НСЗУ по первинці. 

За даними Нацслужби здоров’я, з початку 2020 року 563-м приватним закладам та лікарям-ФОП за надані ними послуги пацієнтам з підписаними деклараціями було виплачено понад 33 млн грн.

Кількість ФОП на первинній ланці з початку 2019 року зросла в 2,7 рази. 

Про те, що професійні організації та об’єднання лікарів можуть виступити проти згортання медреформи, говорить і співзасновник приватної сімейної амбулаторії "Вулик" у Винниках біля Львова Ігор Заставний.

"Спроба згорнути медичну реформу поверне нас на 3-4 роки назад. 

Зараз ми розуміємо, що рухаємося у правильному напрямку. Тоді ж доведеться починати все спочатку. Це було би вкрай неправильне рішення", – підкреслює він.

Лікар також зазначає, що з початку реформування медичної системи вдалося перейти від фінансування лікарняних стін до фінансування послуг.

"Звичайно, що не буває ідеальних рішень. Завжди є потреба у корекції в процесі впровадження. 

Але загалом на цьому етапі лікарі (первинної ланки – ред.) абсолютно задоволені", – переконує медик.

Серед бажаних змін Заставний називає збільшення капітаційної ставки – тарифу, за яким обчислюють, скільки коштів отримує лікарня за надання первинної меддопомоги конкретному пацієнту.

"Також необхідно вводити показники якості. Це починають робити, але їхній перелік ще будуть розширювати. 

Тобто контролювати якість наданих медичних послуг і відповідно до цього здійснювати доплату або – за неякісно надані послуги – мінусування", – говорить лікар.

У жовтні 2020 року, коли готувалися пропозиції по Державного бюджету, щоб фінансування програми медгарантій на 2021 рік, НСЗУ пропонувала ввести доплати 2,5-5% закладам первинки за досягнення індикаторів якості (наприклад, ріст рівня вакцинації, покращення ведення хронічних захворювань і т.д.).

Пропонувалося також збільшити оплату за одного пацієнта первинки з 600 до 710 грн.

Ці зміни передбачали збільшення у 2021 році бюджету програми медгарантій до 225 млрд грн (5% від ВВП) і, на жаль, прийняті не були.

[BANNER2]

Що показують дані

Про те, що лікарні з початку медичної реформи почали отримувати більше коштів на первинну медичну допомогу, свідчать дані Національної служби здоров’я України.

Якщо за третій-четвертий квартали 2018 року медзаклади, які надають послуги на первинній ланці, за програмою медичних гарантій отримали близько 3,5 млрд грн, то вже через два роки, за аналогічний період у 2020-му, – понад 9 млрд.

Лікарні з початку медичної реформи почали отримувати більше коштів.  Для збільшення натисніть на графік

Звісно, не всі ці кошти отримують безпосередньо лікарі. 

Згадана вище капітаційна ставка включає оплату праці лікаря, медсестри, іншого персоналу, витратні матеріали, амортизацію медичного обладнання та видатки на організаційні цілі лікарні.

Зарплата лікаря на практиці залежить не лише від кількості декларацій, які з ним уклали громадяни, але й від колективного договору всередині медзакладу. 

Тобто фактично – від домовленостей керівництва та персоналу. Там, де закладом керують розумно, лікарі первинної ланки справді відчули зміни.

Що думають люди

Станом на 1 січня 2021 року, за даними НСЗУ, понад 30,91 млн українців уклали декларацію з лікарем. Більшість цих договорів підписали у містах (20,76 млн).

Серед регіонів за кількістю укладених декларацій лідерами стали Львівська, Хмельницька та Київська області.

Найменше договорів підписали мешканці Донецької та Луганської областей.

Понад 30,91 млн українців уклали декларацію з лікарем.  Для збільшення натисніть на карту

Разом із тим, дослідження соціологічної групи "Рейтинг" за липень-серпень 2020 року показало, що 64% опитаних українців скоріше незадоволені проведенням медичної реформи в Україні.

Водночас майже 60% опитаних вважають, що влада повинна продовжити медреформу з суттєвими змінами і лише 25% виступають за її скасування. 

Лише 6% учасників опитування підтримали продовження реформи без змін.

Заступник директора групи "Рейтинг" Любомир Мисів зазначає, що восени 2017 року, коли Верховна рада голосувала за медичну реформу, очікування українців були надзвичайно високими. Утім, вже за кілька місяців вони суттєво впали.

"Впали вони в першу чергу через те, що було багато повідомлень у ЗМІ, які стосувалися того, що медицина стане платною. 

Тобто було багато меседжів, які критикували медреформу", – пояснює він.

Мисів додає, що серед тих людей, які користувалися медичними послугами на первинній ланці, ставлення до медреформи не є настільки критичним.

Реальна переписка сімейного лікаря з пацієнтом. Фото Тетяни Пляцок

"Якщо говорити про медреформу загалом, то ми бачимо поступове зростання в динаміці тих, хто її позитивно оцінює. 

Це зростання – повільне, але воно існує. 

Я вважаю, що якби Міністерство охорони здоров’я переосмислило деякі моменти, які стосуються, особливо меседжів щодо платних послуг, то оцінка ставала би все кращою", – зазначає соціолог.

[BANNER3]

Замість висновків

Звісно, медична реформа на практиці не є ідеальною, як, зрештою, будь-яка зміна державної політики, яка потребує постійного моніторингу, оцінки та виправлення тих моментів, які працюють не так, як планував уряд. 

У процесі  впровадження системних змін уряди виявляють певні проблеми, які намагаються виправити в інтересах громадян.  

Якщо прибрати з дискусії медіашум та подивитися ширше, то можна констатувати, що медреформа ефективно спрацювала на первинній ланці, про що свідчать коментарі лікарів, статистичні дані, а також думка громадськості, яка повільно, але стає лояльнішою.

В той же час, влада публічно завдає ударів по реформі первинки, не пропонуючи альтернатив. 

Так вона продовжує заочну політичну дискусію з "попередниками", намагаючись втримати суспільну прихильність, замість того, аби вдосконалити державну політику, за впровадження якої відповідає вже півтора року.  

Замість того, щоб пояснювати громадянам, як скористатися перевагами медреформи та скільки українцям доводиться платити за утримання ФАПів в кожному селі, Зеленський у соцмережах заявляє, що реформа не відбулася, ігноруючи очевидні її здобутки.

А очільник МОЗу Максим Степанов вже традиційно звинувачує свою попередницю Уляну Супрун (хоч після неї були ще Зоряна Скалецька та Ілля Ємець – ред.) у спробі "колапсу" медичної системи.

Варто згадати і про обіцяний Степановим аудит сфери охорони здоров’я, який МОЗ, за його словами, нібито проводило. Однак, на запит профільного комітету Верховної Ради міністр жодних результатів аудиту так і не надав.

В 2017 році Центр спільних дій допомагав команді МОЗу збирати позиції керівників закладів охорони здоров’я, медиків, представників органів місцевого самоврядування та виконавчої влади щодо імплементації медреформи. 

В заходах, які відбулися у всіх регіонах, тоді взяли участь близько 1000 фахівців.

Звіт за результатами цих консультацій з пропозиціями щодо того, як вдосконалити оновлену державну політику в сфері охорони здоров’я, був переданий МОЗу, також він публічно доступний на сайті. Поточна команда урядовців може використовувати ці напрацювання для модернізації реформи в інтересах і громадян, і медиків. 

Керівництво держави мало би продовжити та покращити роботу своїх попередників у сфері охорони здоров’я. Натомість, замість нових підходів та вирішення старих проблем, досі бачимо невдоволені заяви та спроби шукати винних навіть у таких успішних для країни змінах, як перша з часів отримання незалежності реформа системи охорони здоров’я.

Марія Очеретяна, журналістка Центру спільних дій, спеціально для УП.Життя