Чи дасть свободу лікарням новий "закон про автономізацію"

6 квітня Верховна Рада України нарешті прийняла довгоочікуваний законопроект "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я", який ще називають "законом про автономізацію".

В експертному середовищі цей Закон був одним із найбільш очікуваних, як необхідний для запуску медичної реформи.

Та чи дійсно документ, у тому вигляді, в якому він зрештою прийнятий, передбачає всі необхідні норми для повноцінної автономізації медзакладів?

Два роки тому я писала матеріал для "Української Правди" "Почему международные доноры не дадут денег украинским больницам".

Тоді, як і зараз, причиною неготовності іноземних інвесторів вливати гроші в українську медицину було те, що українські лікарні продовжують існувати в мало кому зрозумілій організаційній формі.

Стандартний український медзаклад – це бюджетна установа, де центр прийняття рішень перенесений на чиновника, а сам керівник закладу, за великим рахунком, ні на що не впливає.

Кошторис обмежує його можливість розпоряджатися грошима, і навіть обсяг свого штату головлікар не може самостійно змінити (навіть після відміни так званого 33-го наказу Міністерства охорони здоров’я, головлікар не може змінювати штат лікарні без рішення сесії ради місцевого рівня).

В партнерство з такими формаціями цивілізований донор вступати не готовий. Інша справа – некомерційні комунальні підприємства, що належать громадам, з прозорою звітністю, прозорими формами роботи та свободою (під наглядом громади) у розпорядженні своїми коштами.

Неможливість залучати інвестиції – лише один із багатьох недоліків нинішньої несвободи медичних закладів.

Понад два роки тривала робота над законопроектом, котрий дозволив би змінити цю ситуацію, – про надання автономії (свободи) медичним установам шляхом їхньої реорганізації з бюджетних закладів – в повноцінні підприємства, що належать громадам (автономізація).

Початково розглядався законопроект Кабміну. Він передбачав, що всі медзаклади мають бути реорганізовані у відповідні підприємства до встановленого терміну – інакше лікарня не зможе претендувати на отримання медичної субвенції від держави.

При цьому законопроект передбачав пільгову процедуру для реорганізації лікарень у підприємства (без переоформлення ліцензії, скорочений період реорганізації, відсутність необхідності проведення оцінки майна тощо).

Після оприлюднення першої версії законопроекту з’явилися чутки, ніби внаслідок його прийняття лікарні або будуть приватизовані, або чомусь збанкрутують.

Щоб не просто розвіяти ці міфи, а й гарантовано прибрати для них підґрунтя, ми з колегами з Харківської експертної групи підтримки медреформи та ILF запропонували включити у законопроект норму про те, що лікарні можуть бути реорганізовані лише в некомерційні підприємства, що прибирає ризик визнання їх банкрутами.

Приємно, що прийнята 6 квітня Верховною Радою версія закону (законопроект 2309-а) містить такі зміни. Містить закон і пряму заборону на приватизацію медичних закладів, котрі зараз є бюджетними установами.

Але проголосований закон не має стимулу для реорганізації лікарень в казенні або комунальні некомерційні підприємства, а лише надає таку можливість.

Тобто: за попередньою версією законопроекту автономізація була обов’язковою, закон мав дати грандіозний поштовх до звільнення системи медичних закладів і, завдяки цьому, їх оновлення.

Прийнята версія залишає рішення про автономізацію на розсуд органів місцевого самоуправління. З одного боку це – дотримання принципів децентралізації щодо прийняття рішень на місцях, а з іншого – це дає недалекоглядним місцевим радам можливість ще хтозна скільки часу тримати свою медицину в заручниках.

Більше того, цей закон почне діяти лише через півроку з моменту його публікації.

Хочу нагадати, що органи місцевого самоуправління могли й раніше автономізовувати свої медичні заклади. Цей порядок передбачений цивільним законодавством.

Та практично ніхто іти на цей крок не хотів. Хтось через вище озвучені причини – недалекоглядность. А хтось – через нерозуміння механізмів, адже існуюча процедура (до набуття законом чинності) надто громіздка і може зайняти близько півроку.

Крім того, вона ще й істотно витратна. Скажімо, зараз Харківська експертна група займається автономізацією Центру первинної медико-санітарної допомоги Чугуївського району (Харківська область) – і тут потрібно провести оцінку понад 30 приміщень!

Керівників лікарень при реорганізації найбільше лякає необхідність заново переоформлювати ліцензію, оскільки вони вже стикалися з непрозорістю цієї процедури, виникненням нових вимог і додаткових витрат.

На жаль, прийнята версія закону не скорочує строки процесу реорганізації і не встановлює пільгових положень для переоформлення ліцензії.

Єдині пільги при реорганізації – це можливість відмовити кредиторам у достроковому погашенні боргів.

Крім того, за новим законом, не обов’язково проводити оцінку активів, котрі будуть передані автономізованому медзакладу. І це добре, оскільки такі пільги частково скорочують терміни автономізацї десь на 2 тижні і економлять кошти місцевого самоуправління на переоцінку активів.

Закон суперечливий і ще в одному моменті. З одного боку, це спроба надати лікарням можливість стати самостійними. А з іншого – закон передає Кабміну ряд повноважень, які мали б належати органам місцевого самоуправління і профільним органам центральної влади.

Наприклад, закон установлює, що керівник державної або комунальної лікарні призначається за конкурсом – і це добре, адже в минулому мають лишитися часи непрозорих призначень і "вічних" головлікарів.

Але порядок проведення цього конкурсу і типова форма контракту з головлікарем затверджуються не громадою, а – Кабміном. Хоча у кожної громади, як у власника, можуть бути свої важливі особливості, які варто було б враховувати.

Позитивний момент закону – в ньому нарешті надане визначення "послуги з медичного обслуговування населення".

Зазначено, що це послуги, котрі надаються лікарням будь-якої форми власності та оплачуються замовниками.

Замовником може бути держава, органи місцевого самоуправління, юридичні та фізичні особи, у тому числі – сам пацієнт.

Все це прибере суперечки про те, хто й які медичні послуги може закуповувати у лікарень за договорами.

Та все ж таки, перетворившись на комунальне некомерційне підприємство, медичний заклад (лікарня, поліклініка, центр та інші) зможе:

– Самостійно розпоряджатися своїми активами. Скажімо, сьогодні велика кількість лікарень жаліється на старий автопарк і відсутність можливості його оновити. Лікарні в формі підприємств зможуть орендувати потрібний автотранспорт коли і який необхідно. Це вирішить проблему і не вимагатиме значних додаткових витрат (купувати теж зможуть, але це дорожче).

– Залучати кошти від національних та міжнародних інвесторів, міжнародних донорів. Наприклад, на впровадження нових методик діагностики і лікування.

– Отримувати фінансування на придбання необхідного обладнання або саме обладнання завдяки участі в грантових і міжнародних проектах. Зможуть оновити свою матеріальну базу, в тому числі – комп’ютерну.

– Самостійно вирішувати – варто утримувати свою лабораторію чи вигідніше закупити ці послуги на аутсорсингу в приватній лабораторії чи іншій лікарні.

– Змінити систему оплати праці медичних працівників і таким чином створити додаткові умови для їх мотивації.

Може скластися хибне враження, що автономізація створить можливості для безконтрольних дій з боку керівника лікарні.

Для нівелювання таких ризиків при всіх медичних закладах мають бути створені Спостережні ради. Вони складатимуться з представників не лише органів місцевого самоуправління, а й громадських організацій із захисту прав пацієнтів. Їх повноваження – контроль за розподілом коштів і використанням матеріально-технічної бази, а також за дотриманням прав пацієнтів.

Разом із Наглядовими радами можуть створюватись і так звані Опікунські ради. В них можуть входити представники благодійних і громадських організацій, представники релігійних організацій і засобів масової інформації тощо. Задача Опікунських рад – сприяння діяльності лікарень (наприклад, залучення коштів).

Якщо подивитись на автономізацію очима пацієнта, то найголовнішим, певно, є те, що, завдяки реорганізації лікарень на некомерційні комунальні підприємства:

– має покращитись якість і рівень медичного обслуговування завдяки оновленню матеріальної бази та нової системи мотивації медпрацівників;

– пацієнти зможуть брати участь в керівництві і контролі за роботою лікарні через наглядові та опікунські ради, створені при закладах.

"Закон про автономізацію" – це перший крок на шляху до зміни фінансування системи охорони здоров’я в Україні.

Наступним і ключовим кроком має стати прийняття Верховною Радою закону, котрим будуть установлені державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів.

Олена Хитрова, юридична експертка МОЗ, юристка Харківської експертної групи підтримки медреформи, керівниця практики "Медицина і фармація" юридичної фірми ILF