Хто платить за лікування? Показовий досвід США, Британії, Франції та Грузії

– "В Україні запроваджують платну медицину".

– "Уляна Супрун вводить американську систему охорони здоров’я".

– "Україна негайно потребує введення страхової медицини".

– "Західна медицина доступна тільки богачам, тоді як українська медицина доступна кожному громадянину".

Такі тези часто висловлюють українські політики, які виступають проти реформи охорони здоров’я в Україні.

Чи українська система фінансування справді гірша, ніж в інших країнах?

Які взагалі існують джерела фінансування медицини?

У цьому матеріалі ми досліджуємо системи фінансування медицини в США, Великобританії, Франції та Грузії, й аналізуємо, які з них більш ефективні.

Чому саме ці країни?

З медичними системами США, Великобританії та Франції часто порівнюють майбутню українську медицину, тоді як Грузія – пострадянська країна, яку багато хто намагається наводити, як приклад для України.

Які гроші витрачаються на медицину

В усіх країнах витрати на систему охорони здоров’я бувають двох видів:

• державні – це бюджетні видатки на медицину.

• приватні – видатки населення або роботодавців на купівлю страхових полісів, а також оплата медичних послуг населенням "із власної кишені".

Витрати держави та населення на медицину

в США, Великій Британії, Франції, Грузії та Україні

(на одну особу, у доларах США за паритетом купівельної спроможності, 2016 рік)

Розподіл витрат із різних джерел на охорону здоров’я

в США, Великій Британії, Франції, Грузії та Україні

(на одну особу, у доларах США за паритетом купівельної спроможності, 2016 рік)

Зауважте, що на графіках приватні витрати на охорону здоров'я розділено на витрати "з кишень пацієнтів" та витрати фізосіб та юросіб на купівлю страхових полісів.

Частка бюджетних витрат на охорону здоров’я у США найвища – майже 40% від сукупних витрат на охорону здоров'я, хоча у Штатах дуже поширене й приватне медичне страхування.

Найвища частка витрат із власних кишень – в Україні та Грузії. В Україні держава декларує безкоштовне надання медичних послуг, але насправді для отримання допомоги громадяни сплачують більше половини пов’язаних з медициною витрат.

Велика Британія

Більшість медичних послуг у Великій Британії безкоштовні для резидентів країни або для нерезидентів із Європейської економічної зони.

Саме за британським зразком український МОЗ намагається перебудувати систему охорони здоров’я.

Витрати британців на медицину переважно покриває Національна служба здоров’я – НСЗ (National Healthcare System). Загалом у бюджеті країни на медичні видатки припадає 18,9%.

Для тих, хто не має приватного медичного страхування і не є резидентом країни, лікування буде коштувати 150% від тарифів, встановлених НСЗ.

Для мігрантів без документів або для гостей країни не з Єврозони безкоштовною може бути тільки екстрена допомога та лікування деяких інфекційних захворювань.

Точний перелік медичних послуг, який покриває НСЗ, законодавчо не визначений, і він може змінюватися. Формування цього переліку базується на аналізі ефективності витрат, який періодично проводиться (cost-effectiveness analysis).

На практиці НСЗ оплачує:

• послуги зі скринінгу, імунізації та вакцинації;
• стаціонарну та амбулаторну лікарняну допомогу;
• послуги терапевта;
• клінічно необхідну стоматологічну допомогу;
• деяке лікування органів зору;
• психіатричну допомогу;
• догляд по інвалідності;
• паліативну допомогу;
• реабілітацію, включаючи фізіотерапію (наприклад, відновлення і лікування після інсульту).

Отак британці жартують над своєю Національною службою здоров’я. Малюнок The Latest - Citizen Journalism

НСЗ не повністю покриває витрати пацієнтів на:

• стоматологію,
• офтальмологію,
• щеплення для подорожей
• ліки, виписані за рецептом.

Пацієнти доплачують за ці послуги за системою співоплати.

Однак є ті, хто може не доплачувати навіть за спеціалізовані медичні послуги. Це, наприклад, діти до 16 років (або до 18 років, якщо вони на денній формі навчання), сім’ї з низьким рівнем доходу, вагітні, люди з певними хронічними захворюваннями, люди старше 60 років.

Якщо потрібно багато ліків за рецептом, пацієнт може купити сертифікат на 3 або 12 місяців і отримувати за цим сертифікатом ліки без жодних додаткових доплат.

Приватне добровільне медичне страхування в Британії є додатковим інструментом і дає можливість отримати медичну допомогу швидше (зазвичай у лікарнях та амбулаторіях великі черги з тих, хто отримує послуги безкоштовно) або компенсувати деякі витрати на стоматологію. На нього припадає близько 4,7% витрат на медицину.

У Великій Британії частка оплати медичних послуг пацієнтами з власної кишені невелика і становить 15% усіх витрат на медицину. Це переважно оплата за проведення медичного обстеження при прийомі на роботу, для отримання медичної страховки чи страхування на час подорожі.

Сполучені штати Америки

Хоча витрати держави на медицину в США найвищі порівняно з іншими країнами, які ми розглядаємо (39,5% від усього бюджету країни), у 2017 році 67,2% жителів Сполучених Штатів мали приватні медичні страховки.

Для решти населення держава фінансує базове лікування – як правило, для біднішого населення чи вразливіших груп.

Державна програма медичного страхування США включає:

• Medicare – це програма, яка покриває деякі витрати на лікування і препарати для тих, кому більше 65 років або хто має інвалідність. Зокрема, покриваються витрати на перебування у лікарні, у хоспісах тощо.
• Medicaid – це програма, яка покриває витрати на лікування малозабезпечених, людей з інвалідністю та деяких інших груп. Програма передбачає оплату переліку обов’язкових та деяких додаткових медичних послуг, наприклад, перебування у лікарні, аналізи, рентген, стоматологія тощо.

Обидві програми не покривають витрати на медичні послуги на 100%. Пацієнтам все одно треба доплачувати за послуги, які не передбачені програмами.

Винятки становлять лише діти, особи, які перебувають у хоспісах, та жінки, включені до програм лікування раку молочної залози та шийки матки.

Окремо існують державні страхові програми для дітей, молоді зі спеціальними медичними потребами, військових, ветеранів, державних службовців тощо.

Одна з проблем американської системи медицини – це недоступність медпослуг або доступ тільки до дешевих держлікарень для тих, хто не має приватної медичної страховки через безробіття або низьку зарплату/відсутність опції страхування з боку роботодавця.

Щоб медицина стала доступною для більшої кількості громадян, у 2014 році був прийнятий Affordable Care Act (більш відомий як Obamacare), який регулює приватну сферу фінансування медицини (нагадаємо, на неї припадає 18,2% від загальних видатків на медицину).

У 2014 році в США була прийнята програма Obamacare. Колаж The New York Times

Закон:

• заборонив установлювати річні або пожиттєві обмеження на покриття страховкою,
• надав дозвіл дітям залишатись на батьківських полісах страхування до 26 років;
• обмежив варіацію цін на страховки (раніше на їхній розмір могли впливати попередні скарги на здоров’я, наявність насилля у сім’ї, спадковість тощо).
• ввів обмеження на додаткову оплату пацієнтом медпослуг у разі, якщо він також має страховку (не всі страховки покривають повністю).
• зобов’язав страхові компанії витрачати 80-85% страхових внесків від пацієнтів на медпослуги, тим самим фактично обмеживши їхні можливості для отримання надприбутків.

Оскільки Affordable Care Act передбачає можливість об’єднання лікарень у мережі, страховики можуть вимагати від пацієнтів лікуватися саме в цих мережах.

Ухвалення цього закону супроводжувалось гострими дискусіями. Зараз у парламенті США є фракції, які виступають проти цього закону.

Отак американська преса зображала наслідки реформи Obamacare. Малюнок Washington Monthly

Якщо житель США не може оформити приватну страховку і не підлягає державному страхуванню, він вимушений оплачувати лікування з власної кишені (11,1% витрат на медицину).

Для цього є дві опції:

• роботодавець "відкладає" частину зарплати працівника, і ці гроші можна витратити тільки на лікування. "Відкладає" у лапках, тому що ці гроші не зберігаються на окремому рахунку, і працівник просто може звернутися за відшкодуванням до роботодавця, якщо це передбачено його контрактом. Ця сума не оподатковується і на неї не нараховуються банківські відсотки, але наприкінці року вона "згорає" (називаються такі програми "Flexible spending accounts").
• роботодавець так само відкладає частину зарплати працівника на окремий банківський рахунок. Але на суму нараховуються відсотки, і її можна витратити пізніше, ніж за рік. Як правило, такі рахунки діють для тих, у кого власна медична страховка не покриває всю вартість лікування, і пацієнту доводиться доплачувати (називаються такі програми Health savings accounts).

Франція

Система охорони здоров’я у Франції – це приклад, на який іноді посилаються українські політики. Але насправді її принципи дуже нагадують британську модель, на яку орієнтується Україна.

Відмінність може полягати лише в переліках послуг, які фінансуються державою, та які має оплачувати пацієнт за рахунок страховки або власних коштів.

Система охорони здоров’я у Франції дуже нагадує британську модель. Колаж College paper Writing Service Archive sapri.info

Так, французький уряд покриває:

• частину витрат на лікарняний догляд та лікування у приватних і державних поліклініках,
• амбулаторне лікування,
• супровід вагітності після 5-го місяця та послуги з акушерства,
• утримання у хоспісах,
• тривале лікування у психіатричних лікарнях,
• діагностику,
• послуги швидкої допомоги,
• лікування хронічних захворювань,
• ліки за рецептами,
• протези та інші медичні вироби.

Профілактичні послуги покриваються державою лише частково, але, наприклад, витрати на імунізацію, мамографію і скринінг колоректального раку (один із найбільш поширених видів раку у дорослих) фінансуються за державний кошт.

Водночас витрати на лікування зору і стоматологію майже не покриваються державою.

Тому приватне медичне страхування у Франції є додатковим інструментом оплати медичних послуг. Воно складає 7,3% витрат на медицину.

У Франції також існує практика оплати медичних послуг із власної кишені (9,8%).

Є три можливі варіанти:

• співоплата – фіксована сума, яку пацієнт має доплатити за медичні послуги на додачу до оплати страховою компанією або державою. Простіше кажучи, франшиза. Таку систему планувало запровадити Міністерство охорони здоров’я України, однак ця ініціатива не пройшла Верховну Раду;
• співстрахування – певний відсоток виплат за медичні послуги, який розподіляється між пацієнтом і страховиком (компанією чи державою);
• додаткова плата за спеціалізовані медичні послуги, не передбачені державною чи приватною страховкою ("balance billing").

Грузія

За своїм соціоекономічним профілем Грузія досить схожа на Україну. Тому у цій статті ми описуємо не лише поточний стан фінансування тамтешньої медичної системи, а й підходи до її реформування.

Економічні пертурбації в Грузії супроводжувалися кількома хвилями реформування системи охорони здоров’я.

Після розпаду СРСР Грузія, як і Україна, успадкувала централізовану модель охорони здоров’я, вигадану радянським академіком Миколою Семашком. За нею держбюджет фінансує медицину за кількістю лікарняних ліжок і квадратних метрів інфраструктури, а не кількістю і якістю наданих лікарями послуг".

Гроші в такій системі витрачаються неефективно. Звітність про пацієнтів, що були проліковані, залишає бажати кращого: не факт, що всі ліжка зайняті, і не факт, що у лікарів достатньо пацієнтів. Але ці ліжка та лікарів усе одно оплачують платники податків.

В Україні, як і в Грузії, лікарні фінансуються за кількістю лікарняних ліжок. Малюнок equipoise/Depositphotos

З 1995 по 2004 в Грузії працювала система соціального страхування здоров’я (Social Health Insurance). Через хронічне недофінансування цю систему було важко назвати успішною: доступ до якісних медичних послуг для населення був обмеженим.

У часи керування країною Міхеїлом Саакашвілі (2004-2012) грузинська система почала переходити на ринкові рейки: низка медичних закладів були приватизовані, а сама система будувалась на принципах ринкової економіки та мінімального нагляду з боку держави.

З 2008 по 2012 більшу частину бюджетних видатків на медицину отримували приватні страхові компанії в рамках програми забезпечення тих верств населення, які живуть за межею бідності.

У 2010 році уряд запропонував страховикам обслуговувати ширше коло пацієнтів – тих, хто живе за межею бідності, дітей до 5 років, пенсіонерів, учителів, студентів, інвалідів.

Страхові компанії, які виграли відповідний конкурс, отримували монопольне право обслуговувати ці категорії громадян у 26 госпітальних округах Грузії.

За це страховики мали інвестувати в модернізацію лікарень і закладів первинної медичної допомоги. В результаті в Грузії виникли великі медичні холдинги, які складаються зі страхових компаній та медичної інфраструктури.

У 2013 році, після зміни влади в країні, уряд перейшов на медичне забезпечення усіх верств населення без винятку за держкошт.

Наразі в Грузії діє програма Universal Health Care Program (UHCP), яка фінансується із загальних доходів держбюджету країни.

Пакет послуг, які оплачує держава, включає низку первинних та вторинних послуг:

• діагностика (з 20-30% співоплатою від пацієнта),
• планова хірургія,
• онкологічні послуги,
• акушерська допомога,
• деякі основні ліки,
• екстрена допомога.

Уряд все ще фокусується на більш вразливих верствах населення: для бідних домогосподарств, пенсіонерів та дітей віком від 0 до 5 років діє програма, яка покриває майже все.

Так само, як в Україні на первинній ланці, державне медичне фінансування у Грузії працює за принципом "гроші йдуть за пацієнтом". За лікування пацієнта, застрахованого у державній системі, платить Агентство соціальних послуг (Social Services Agency). Пацієнт сам обирає, до якої лікарні звернутись.

Всі ці зміни та реформи, однак, не вирішили однієї з важливих проблем системи охорони здоров’я Грузії: населення країни досі платить величезну частку від усіх витрат на медицину з власної кишені: 55,6%, і ще 5,6% припадає на купівлю страховок.

Переважно гроші з кишень пацієнтів ідуть на ліки, адже грузинський уряд відшкодовує вартість лише 4 препаратів за основними типами захворювань і тільки для найбідніших верств населення (йдеться про ліки проти серцево-судинних захворювань, діабету, хвороб щитовидної залози та хронічного обструктивного захворювання легенів).

***

Досвід інших країн показує, що більшість постійно вдосконалюють системи фінансування охорони здоров'я.

Найбільшими викликами, з якими стикаються держави, є старіння населення та виникнення новітніх високовартісних методів лікування, що призводить до потреби збільшувати фінансування медицини.

При цьому розвинені країни дедалі більше приділяють увагу профілактиці – адже це найбільш ефективний метод підтримки здоров'я громадян.

Світлана Сліпченко, аналітик проекту VoxCheck у VoxUkraine

Титульне фото Depositphotos

Також корисно знати:

Зеленський, Супрун і "відміна" медреформи: 10 речей, які вам слід знати про медицину в Україні

Ми хочемо тримати з вами зв'язок. Будемо раді спілкуватися з вами у Facebook.

А якщо хочете бути в курсі лише новин та важливої інформації про здоров'я, підписуйтесь на нашу Facebook-групу про здоров'я та здоровий спосіб життя