Як в Україні розподіляють органи та коли можна не дожити до пересадки? Інтерв’ю з генеральним директором Українського центру трансплант-координації
Трансплантація (пересадка органів чи тканин) – одне із найбільших досягнень медицини.
Україна входить до переліку 50 країн світу, у якій лікарі, попри війну, виконують одну з найскладніших трансплантацій – легеневу. Вперше таку операцію провели у 2021 році.
Крім того, українські лікарі-трансплантологи виконують хірургічні втручання з пересадки комплексу органів. До прикладу, серця та нирки, серця та легень, підшлункової залози та нирки.
Часто трансплантація – це єдиний шанс врятувати пацієнта з невиліковним захворюванням. Та його життя залежить від рішення іншої людини (або її близьких) стати донором посмертно.
Ми вирішили "зазирнути за лаштунки" органної трансплантації та розібратися:
- як такі хірургічні втручання відбуваються в Україні,
- хто може бути донором,
- які органи пересаджують та як ухвалюють рішення про вилучення,
- як працює Єдина державна інформаційна система трансплантації (ЄДІСТ), підбирають пару "донор-реципієнт" та визначають, кому дістанеться донорський орган,
- як транспортують та зберігають вилучений орган до операції,
- як живуть пацієнти після пересадки.
На ці та інші запитання відповів генеральний директор Українського центру трансплант-координації Дмитро Коваль в інтерв’ю для "Української правди. Життя".
Трансплантація в Україні: як такі операції стали можливими в Україні та які органи пересаджують
— Трансплантація в нашій державі "відродилася" не так давно, наприкінці 2019 року. Відтак, що цьому сприяло, та завдяки чому такі операції здійснюють?
— Так, ця галузь медицини перебуває у нас на стадії відродження. Якщо у країнах Європи вона розвивається 30 років, у США – 40, то в Україні й 5-ти немає. Це відбулося через зміну закону України "Про трансплантацію анатомічних матеріалів людини" і розробку нормативних документів. Це великий комплекс заходів, у якому беруть участь різні міністерства, державні установи та лікарі.
— Які види трансплантації виконують сьогодні в Україні?
— Виконують ті види трансплантації анатомічних матеріалів, які є найбільш розповсюдженими, – нирок, печінки та серця. Декілька центрів впроваджують пересадку легень. Окрім того, трансплантують комплекс органів. Можуть бути різні комбінації. Це залежить від захворювання пацієнта і його стану.
Також в Україні доступна пересадка гемопоетичних стовбурових клітин. Але це геть інший напрямок.
– Чому не виконують трансплантації інших органів?
– Відштовхуємося від потреб пацієнтів. Найбільше потребують нирки та печінки, серця та легень. Інші анатомічні матеріали – це невеликий відсоток, практично поодинокі випадки.
Ми плануємо розширити перелік видів трансплантацій, але в умовах війни реалізувати це дещо складніше. Зараз наші лікарі рятують військових та цивільних, які постраждали внаслідок обстрілів чи бойових дій. Наразі зосередили свої сили на цьому, а не на освоєнні нових видів трансплантації. Бракує рук.
— Скільки людей в Україні очікують на трансплантацію органів?
— Станом на вересень 2024 року в Національному листі очікування зареєстрований 3421 пацієнт, їхня кількість постійно змінюється. Вони сподіваються на те, що отримають донорський орган.
– Скільки з них помирає так і не дочекавшись пересадки? У чому причина?
– Померли 598. Проблема в гістосумісності – донорський орган не підходить і вони просто чекають "свого". Але якби донорів стало більше, то потреба закривалася б швидше. У всіх закладах охорони здоров’я потрібно впровадити процедуру діагностики смерті мозку (ДСМ). Вона має бути рутинною.
– Скільки українців залишили прижиттєву згоду на посмертне донорство і скільки вже стали донорами? Чи впливає культура посмертного донорства на кількість виконаних пересадок?
– 1129 людей надали згоду на вилучення анатомічного матеріалу після їхньої смерті. На щастя, кожен з них ще живе.
На трансплантацію це впливає опосередковано. Це більше спрямовано на популяризацію культури посмертного донорства, а прямо все залежить від впровадження процедури ДСМ.
Посмертний донор: хто може ним стати та за яких умов
— Більшість трансплантацій виконують від посмертного донора. Хто може ним бути, чи є певні критерії?
— Донором може бути лише та людина, якій попередньо діагностували смерть мозку. Вона ще за життя може залишити заяву про згоду або незгоду пожертвувати органи. Це питання врегульовує постанова Кабміну №1211 про "Порядок надання згоди для донорства". Якщо людина дає згоду на посмертне донорство, то у цій заяві вона сама визначає перелік органів, які можна вилучити, та з якою ціллю – для трансплантації, виготовлення біоімплантантів чи для наукових досліджень.
Якщо заяви немає, то рішення про донацію можуть ухвалити її представники. Тобто це врегульовано законом, тому "розібрати людину на органи" недоцільно і так ніхто не робить.
— Чи є вікові межі для донорів та реципієнтів?
— Насправді донором може бути і дорослий, і дитина. До прикладу, наймолодший донор, від якого виконували трансплантацію, мав 9 місяців, а найстарший – 76 років. Вікові межі абсолютно відносні, це не протипоказання. Все залежить від стану та придатності анатомічного матеріалу.
У Національному листі очікування наймолодшому реципієнту, який чекає свій орган, не виповнилося й місяця, а найстаршому – 78 років.
– Чи можуть орган дитини пересадити дорослому і навпаки?
– В принципі можуть, але тут більше звертають увагу на розмір, чи може орган банально поміститися в організмі реципієнта. І навпаки: якщо донор дитина, а реципієнт дорослий, вага якого 100 кг, то маленька нирка не зможе забезпечити нормальне функціонування організму. Можливість проведення трансплантації оцінює консиліум лікарів.
— Чому має бути діагностована смерть мозку, а не біологічна? У чому різниця?
— Смерть мозку – це стан, коли головний мозок припинив функціонувати. У такому випадку зміни незворотні, і повернути пацієнта до життя неможливо.
Серцебиття та кровопостачання пацієнта підтримують за допомогою спеціального обладнання та препаратів. При біологічній смерті кровообіг зупиняється – такі органи будуть непридатними для трансплантації.
Щоб з’ясувати, чи можна допомогти людині, консиліум лікарів проводить діагностику смерті мозку (ДСМ) – вона дає можливість оцінити, чи можна врятувати життя. Медики проводять дослідження і дивляться, чи людина реагує на подразники. Це можна перевірити через певні зони в мозку.
ДСМ розроблена на засадах доказової медицини і затверджена окремим наказом про "Порядок констатації та діагностичні критерії смерті мозку людини". Однак її проводять не всюди, є лікарні, де вона досі не впроваджена. Це велика проблема.
— Чи може бути донором та людина, у якої зупинилося серце, і настала біологічна смерть?
— Так, це можливо. Загалом трансплантації після кардіальної (серцевої) смерті у світі виконують, за цим напрямком наразі лідирує Іспанія. Натомість в Україні таких донацій ще не було, адже вони у нас поки не впроваджені. Це наступний етап розвитку української трансплантології.
Тому це міф, що у морзі у померлої людини можуть взяти нирку і продати. Орган для трансплантації придатний лише тоді, коли серце ще працює.
— Якщо людина у комі, чи можливе донорство?
— Не кожна людина, яка перебуває в комі, має померлий мозок. І саме ДСМ визначає, чи це так.
Бувало й таке, що смерть мозку не підтверджували, а людину потім виписували зі стаціонару. Тому наголошую, що ДСМ впровадили не для того, щоб збільшити кількість тих, кого "розбирають на органи", а для того, аби підтвердити можливість порятунку життя іншої людини.
— Якщо пацієнту вже діагностували смерть мозку, що відбувається далі?
— Про це повідомляють трансплант-координатора закладу, у якому намагалися врятувати пацієнта (він не має відношення до лікування, тож конфлікт інтересів виключений) та Український центр трансплант-координації. Перший перевіряє, чи залишила ця людина прижиттєву заяву про згоду чи незгоду бути посмертним донором. Паралельно розпочинають заходи для підтримки діяльності внутрішніх органів.
Якщо вона підписала незгоду, то не стане донором. Якщо заяви немає, то трансплант-координатор розмовляє з прямим родичем померлого щодо можливості пожертвувати анатомічні матеріали.
Якщо померлий або його близькі дали згоду, то все роблять відповідно до того, що вони (він/вона) вирішили. Але таку розмову з ними все одно проводять: під час неї інформують, що їхня близька людина вирішила бути донором, розповідають про те, що було зроблено для порятунку, описують ДСМ та відповідають на будь-які питання. Це вимога закону.
Потенційного донора обстежують на інфекційні захворювання, перевіряють, чи органи підходять для трансплантації – вони мають бути здоровими. Якщо все гаразд, то тільки тоді його розглядають у якості донора. У пацієнта беруть кров і передають в центр трансплантації, щоб розпочати підбір реципієнта. Увесь цей час лікарі проводять "кондиціонування" – складна процедура для підтримки життєдіяльності органів.
Якщо представники не надали згоду на використання органів, то така людина не буде донором і всі дії припиняються.
— Якщо родичі ухвалили рішення про пожертву органів, чи отримають вони грошову винагороду за це?
— Донація анатомічного матеріалу є добровільною та безоплатною. Жодних пільг чи коштів не передбачено.
— Чи може родина донора дізнатися, кому дісталися його органи?
— Це залежить від бажання сімей донора і реципієнтів. У більшості родин зав’язуються особливі зв’язки. Деякі з них вважають, що частинка їхніх рідних продовжує жити в тілі іншої людини.
Як відбувається вилучення органа, його зберігання та транспортування до реципієнта
— Як вилучають органи у посмертного донора?
— До лікарні, де перебуває донор, приїжджають бригади з центрів трансплантації, збирається велика команда фахівців та виконує мультиорганне вилучення. Є певні правила та порядок, якого лікарі дотримуються. Далі органи промивають, консервують та транспортують до реципієнта. За цим процесом слідкує трансплант-координатор цього закладу.
— Чи буває так, що орган неможливо вилучити навіть попри згоду померлого?
— У заяві є воля людини, а можливість чи неможливість вилучення оцінюють медичні працівники. Це один із етапів трансплантації і його проводять кожному донору.
Так, дійсно таке буває, коли орган не придатний для трансплантації через, до прикладу, не діагностований полікістоз нирки. Тоді її трансплантувати не можна.
— Чи є часові обмеження після того, як анатомічний матеріал уже вилучили?
— Так, є. Залежить від стану донора – може бути кілька годин або діб. Ми намагаємося перенести операції з вилучення в розряд планових. Наприклад, донор з’явився опівніч, а вилучення виконати під ранок. Це дасть можливість краще підготуватися до трансплантації.
Якщо немає часу, а треба доставити орган якомога швидше, то для цього отримують дозволи на перевезення під час комендантської години. Тобто з боку держави робиться все, щоб врятувати пацієнтів.
— Як транспортують анатомічний матеріал? Чи може він пошкодитися під час перевезення?
— Після вилучення і консервування анатомічні матеріали людини негайно упаковують та поміщають в ізотермічні транспортні контейнери на поверхню льоду або в інші медичні вироби, призначені для тимчасового зберігання або транспортування органів для трансплантації.
Їх перевозять у спеціальних надійно закритих боксах в авто або коли це можливо – вертольотом. З початком війни кількість транспортування вертольотом скоротилася. Чи може погіршитися його якість після перевезення? На практиці я такого не зустрічав. Якщо бокс впаде з висоти, розіб’ється, прокотиться по асфальту, то, ймовірно, так, але таких випадків не було.
Насправді пожертва анатомічного матеріалу – безцінна, тож до нього всі ставляться як до неймовірно дорогої коштовності та всіляко бережуть.
— Чи може орган, вилучений для одного реципієнта, потрапити до іншого?
— Технічно може, але це злочин, за який передбачена кримінальна відповідальність. Є акти, які підписує той, хто "випускає" орган з лікарні, та той, хто "приймає". Якщо трансплантацію виконують інші лікарі, то в акті є ще й їхні підписи. У такий спосіб прослідковується весь "ланцюг руху" органів між закладами.
Саме тому, щоб розподіл анатомічних матеріалів був неупередженим та об’єктивним, в Україні з 2021-го року працює ЄДІСТ – Єдина державна інформаційна система трансплантації.
Для чого потрібна ЄДІСТ та чи можливо вплинути на роботу системи
— З якою метою в Україні функціонує ЄДІСТ?
— Основною задачею системи є забезпечити виконання правил, сформованих державою для неупередженого справедливого розподілу органів між реципієнтами, які перебувають у листі очікування на трансплантацію. Пошук пари "донор-реципієнт" здійснюється автоматично.
— На сайті Українського центру трансплант-координації вказано, що до ЄДІСТ мають доступ обмежене коло осіб. Хто вони і для чого їм це?
— Користувачами ЄДІСТ є лише трансплант-координатори закладів, у яких з’являється донор, та деякі працівники центру трансплант-координації. Кожен має визначені обмежені права доступу. Тому трансплант-координатор одного центру не бачить, що відбувається в іншому.
Також жоден трансплант-координатор не бачить прижиттєві заяви на посмертне донорство. Ця інформація відкривається лише після того, коли пацієнту діагностували смерть мозку.
— Чи можливе зловживання з боку тих, хто має доступ?
— Варто розуміти, що інші лікарі доступу не мають, тому домовлятися з ними немає сенсу. Зловживання можуть бути при визначеності критичності стану пацієнту – медики можуть його завищити.
Першочергово орган отримує той пацієнт, який перебуває у найкритичнішому стані. Але таке рішення ухвалює консиліум на підставі різних обстежень і досліджень. Закон регулює цей процес, тому немає можливостей зловживати своїми обов’язками і повноваженнями.
— Чи можливі похибки у роботі ЄДІСТ?
— Гіпотетично так, адже система перебуває у дослідній експлуатації. Однак станом на сьогодні таких випадків ми не фіксували.
Як підбирають пару "донор-реципієнт": умови, критерії та вимоги
— Припустимо, система визначила, кому можна пересадити орган. Чи це означає, що саме та людина буде реципієнтом?
— Співробітники Українського центру трансплант-координації оповіщують трансплант-координатора, а той телефонує реципієнту і каже приїжджати якомога скоріше. Трансплант-координатор має організувати обстеження, консультації лікарів, аналізи для досліджень. Після того, як прийшли результати, збирається консиліум лікарів-трансплантологів і вони ухвалюють рішення, чи можлива пересадка.
Однак є багато нюансів. Анатомічний матеріал отримує той пацієнт, який перебуває у найкритичнішому стані незалежно від його місця перебування. Якщо реципієнт має найвищий статус екстреності, це означає, що без операції, на жаль, термін його життя сильно обмежений, рахунок йде на тижні, іноді на дні.
Також якщо йтиметься про життя дитини чи дорослого, то пріоритетність віддають дитині.
— Якщо немає пацієнтів в екстреному статусі і всі вони перебувають в однаковій ситуації, то кому дістанеться орган?
— Якщо на момент появи донора немає статусу екстреності, додатково враховують, наприклад, організаційну активність центру трансплантації, йдеться про їхню співпрацю з лікарнями, у яких може з’явитися донор.
Якщо вони мають договори, то теж має значення, коли реципієнт став в лист очікування. Отже, якщо ми маємо перелік людей, які є в однаковому клінічному статусі, то анатомічний матеріал отримує той, хто став в лист очікування раніше.
Наприклад, маємо 5 реципієнтів, вони всі в однаковому статусі екстреності і потребують трансплантації нирки. Щоб з’ясувати, хто її отримає, у незалежних лабораторіях проводять crossmatch-тест. Його результати показують, хто співставний з донором.
Може бути ситуація, коли немає співставності для реципієнта, який є першим в рейтингу, немає для другого, а у третього показник співставності в межах норми. Відповідно підтвердження на проведення трансплантації від нашого центру буде для третього пацієнта.
Якщо буде пацієнт з першим ступенем екстреності, то, звісно, першочергово розглядають його. Якщо у нього виявили неспівставність, то робити операцію немає сенсу: це збільшення ризиків, і він далі чекатиме наступного донора.
— Які ще критерії враховуються при виборі реципієнта?
— Крім того, беруть до уваги вік донора, розмір анатомічного матеріалу та розташування центру трансплантації, де перебуває реципієнт. До прикладу, серце 60-річного чоловіка не пересадять 10-річній дитині. Хоча, якщо така трансплантація "виграє час" для пацієнта, то лікарі розглядатимуть можливість її проведення.
Якщо мова йде про трансплантацію нирки або серця, то, як правило, викликають більшу кількість реципієнтів. Пацієнти це називають "приміркою". Так відбувається, бо та людина, яку обрала ЄДІСТ, може мати протипоказання для операції, які не дозволяють зробити трансплантацію просто зараз. Коли реципієнт прибуває після виклику, йому проводять додаткове обстеження безпосередньо перед трансплантацією.
Окрім того, може бути так, що орган не придатний до трансплантації, тому спочатку перевіряють його стан. Це ще один пункт, який може завадити трансплантації. Тобто біологічна сумісність є, а от сам орган пересадити не можна через захворювання, яке не виявили раніше. Реципієнт може приїхати в центр трансплантації, а операція може не відбутися. Тому "примірку" проводять для того, щоб зрозуміти, кому анатомічний матеріал "підходить" найбільше. Рішення про трансплантацію ухвалює трансплант-команда.
Операція з пересадки органів та відновлення після хірургічного втручання
— Якщо всі показники збіглися, а пацієнт відповідає всім критеріям, то далі його готують до операції?
— Так, його готують до хірургічного втручання. Підготовка відбувається ще тоді, коли лікарі вилучають анатомічний матеріал. Потім його транспортують та проводять операцію. Її можуть почати по-різному: орган дістають з боксу, готують до імплантації і пересаджують.
Після того, як трансплантацію виконано, пацієнт потрапляє в реанімацію. Коли людину знімають з ШВЛ, до якого під’єднали ще в операційній, то розпочинається відновлення.
— Як живе пацієнт після пересадки органів?
— Насправді спосіб життя наближений до звичайного, особливо нічим не відрізняється. Є пацієнти, які після трансплантації ходять в гори, займаються спортом. Певний період є обмеження, але поступово лікар їх знімає, зважаючи на самопочуття пацієнта.
Перший рік – найкритичніший, тому варто "не зникати з радарів лікарів", виконувати їхні рекомендації, проходити регулярні обстеження та здавати аналізи. Окрім того, пацієнт пожиттєво змушений приймати імуносупресивні препарати – вони запобігають відторгненню органа.
— Як і де можна дістати імуносупресивні ліки?
— Цими ліками забезпечує держава. Їх можна отримати безоплатно або придбати з доплатою за програмою реімбурсації у будь-якій аптеці, яка має укладений договір з Національною службою здоров’я України.
— Скільки "живе" пересаджений орган?
— Теж важливе питання, адже треба розуміти, що орган "не вічний" і не може працювати ціле життя, як рідний. Тому через 12-15 років пацієнту може знадобитися повторна трансплантація. Однак ці межі відносні.
— Але існує друга сторона медалі. На жаль, трапляється, що пацієнти помирають після операції з пересадки органів? Чому?
— Буває так, що пацієнт не може пережити операцію. Але таке може трапитися й з тими, хто не потребує трансплантації. Тому й виконують crossmatch-тести, які дозволяють визначити реакцію організму на анатомічні матеріали донора. Співставлення пари за цим показником є критично важливим.
Після операції виникає реакція, яку називають "трансплантат проти живителя" – імунна відповідь організму на чужорідний орган. Клітини реципієнта "борються" з клітинами донора. Тому лікарі діагностують будь-які кризові стани та намагаються зупинити відторгнення. Ми маємо всі засоби для цього.
— Як оцінюють якість трансплантації на сьогодні?
— Якість трансплантації визначається не за рівнем смертності, а за рівнем виживаності.
Показник відторгнення та летальності в Україні такий самий, як і в Європі. Тобто немає такого, що у нас вони більші. Але ми докладаємо всіх зусиль, щоб дані про смертність пацієнтів зменшувалися.
— Операції з трансплантації безоплатні? Чи є послуги, які пацієнт оплачує власним коштом?
— Для українських пацієнтів послуги з трансплантації та посттрансплантаційний супровід протягом першого року після пересадки є безкоштовними у межах Програми медичних гарантій. Її проводять у тих лікарнях, які попередньо уклали договори з НСЗУ.
Віра Шурмакевич, "Українська правда. Життя"
